네팔 시골 지역의 치주 질환과 취약한 신생아: 지역사회 기반 임상 시험

연구 목표:

이 연구의 주요 목표는 임신 중 구강 건강 중재 패키지가 취약 신생아(SVN) 발생률에 미치는 영향을 확인하는 것입니다.

• 가설 1a: 구강 건강 중재는 출생 시 SVN의 전반적인 발생률과 조산, 재태기간에 비해 작은 신생아(SGA), 저체중아(LBW)의 개별 결과를 감소시킬 것입니다.
• 가설 1b: 중재는 고위험군(젊거나 나이가 많은 여성, 영양결핍(낮은 체질량 지수, 낮은 식이 다양성), 또는 등록 당시 더 심각한 치주 질환을 가진 여성)에서 더 큰 효과를 보일 것입니다.
• 가설 1c: 중재 순응도는 용량-반응 관계에서 1차 및 2차 결과에 미치는 중재 효과를 수정할 것입니다.

목표 2는 치은연하 염증, 전신 염증 및 SVN 발생률 사이의 관계를 탐색할 것입니다.

• 가설 2a: 구강 건강 중재는 대조군의 변화에 비해 중재군에서 임신 초기와 후기 사이의 치은연하 염증 매개체(IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α 등) 수준을 감소시킬 것입니다.
• 가설 2b: 낮은 수준의 치은연하 염증 매개체는 SVN 위험 감소, 단축된 재태기간, 낮은 출생 체중 및 연령 대비 체중과 관련될 것입니다.
• 가설 2c: 전신 염증 매개체는 치은연하 염증 수준이 SVN 및 불량한 임신 결과에 미치는 영향을 매개할 것입니다.

연구 설계:

이 연구는 네팔 Sarlahi 지역의 시골 지역에서 인구 수준의 SVN 유형 발생률에 대한 구강 건강 중재 패키지의 효능을 평가하기 위한 지역사회 기반, 비맹검, 가구 무작위 대조 시험입니다. 이 시험은 2,280명의 임산부를 등록할 것입니다.

하위 연구(n=200, 중재군당 100명)에서 연구자들은 임신 초기와 후기에 정맥혈과 치은열구액(GCF, 4개 부위)을 수집하여 치은연하 염증, 전신 염증 및 SVN과 개별 불량 임신 결과 간의 관계를 탐색할 것입니다.

중재군과 대조군의 참가자 하위 그룹은 임신 초기(<14주)와 후기(~32-34주)에 치주 검사를 받을 것입니다.

연구 장소 및 참가자:

연구는 네팔 테라이 지역의 시골 지역에 있는 NNIPS(Nepal Nutrition and Health Intervention Project, Sarlahi) 현장 연구 현장에서 수행될 것입니다. 네팔 테라이 지역(저지대 평원)은 높은 모성 영양실조, 신생아 사망률, 조산, SGA 및 LBW 비율을 보입니다. 이 지역은 남아시아의 시골, 저소득 환경을 대표합니다. 이 지역사회에서 신생아 사망률은 높습니다(1,000명의 출생아당 32명 사망).

Sarlahi 지역의 5개 지방 자치체(Haripur, Kabilasi, Chandranagar, Chakkargattha 및 Ishwarpur)의 일부를 포함하는 정의된 지리적 영역 내 가구 인구 조사가 가임기 여성(인구 조사 당시 15-35세)을 식별하기 위해 수행될 것입니다.

동의한 여성은 5주마다 가정 방문을 통해 이전 방문 이후 월경 상태를 평가합니다. 지난 5주 동안 월경이 없었다고 보고하는 여성에게 임신 테스트를 제공할 것입니다. 양성으로 확인되고 임신 확인 시점에 LMP(최종 월경일) 기준으로 추정 재태기간이 <12주인 여성은 시험 참가 초대를 받고 가능한 한 빨리 등록됩니다.

무작위 배정:

이 연구에서 무작위 배정은 가구 수준에서 이루어집니다. 특정 가구에서 첫 번째 임산부가 확인되고 시험에 동의하면 해당 가구는 중재군 또는 대조군에 배정됩니다. 이후 이 가구에서 임신 확인 및 등록 기간 내에 임신하게 되는 다른 여성은 동일한 그룹에 배정됩니다. 바이오시료 하위 연구 참가자는 시험 등록이 끝날 무렵에 체계적으로 선정됩니다.

현장 절차 및 데이터 수집:

가구 인구 조사: 현장 면접관(FI)이 가구 인구 조사를 실시합니다. FI는 Google Earth 위성 이미지와 GPS 좌표를 사용하여 모든 가구를 매핑하고 연구 지역 내 15-35세 결혼한 여성을 열거합니다. 그런 다음 각 가구를 방문하여 가구주로부터 동의를 받고 가구에 15-35세 결혼한 여성이 있는지 확인합니다. 연구자들은 이렇게 확인된 여성에게 임신 감시에 참여할 것을 동의받습니다. 가구 인구 조사 방문 시 없었던 가구에 거주하는 것으로 확인된 여성은 연구 명단에 추가되며, 첫 번째 임신 감시 라운드 동안 해당 참가자를 만나 임신 감시 참여 동의를 받기 위한 시도가 이루어집니다.

임신 감시 방문: 커뮤니티 건강 연구원(CHRW, NNIPS에 고용된 해당 마을의 지역 여성)이 5주마다 가정 방문을 통해 참가자의 지난 30일간 월경 상태를 평가하고 소변 기반 임신 테스트를 제공함으로써 발생 임신이 확인됩니다.

등록 방문: FI는 CHRW로부터 새로운 임신에 대한 통보를 받은 후 등록 방문을 실시합니다. 이 방문에서 FI는 정보에 동의를 얻고, 인구통계, 사회경제적 상태, 교육/문해력, 임신 및 의료 병력, 산전 관리 이용, 영양 및 식이 다양성, 가구 식량 안보, 담배 및 알코올 사용, 산후 우울증; 구강 위생 행태, 치과 의료 이용에 대한 설문지를 실시하고, 산모 키(휴대용 신장계), 체중(MicroLife WS50 저울), 상완 중간 둘레(MUAC)(비신축 삽입 테이프), 혈압 및 맥박을 포함한 인체 측정을 실시합니다.

초음파 방문: 임신 확인 및 등록 동의 후 곧, 간호조무사(ANM)가 참가자 가정에서 초음파 재태기간 추정 방문을 실시합니다. ANM은 휴대용 기기를 사용하고 조기 및 후기 태아 재태 기간 평가를 위해 INTERGROWTH 21st 방법론(정수리-엉덩이 길이(CRL)(<14주) 및 양정두정 직경(외측-외측), 머리 둘레, 대퇴골 길이(≥14주) 측정 포함)을 따르도록 훈련받습니다. 연구자들은 모든 초음파 측정을 <14주에 얻도록 시도할 것입니다.

임신 초기 치주 검사 방문: 중재군 및 대조군의 절반 참가자가 이 방문을 받습니다. 치주 검사관은 가정에서 검사 장비(치과 의자, 검사등, 검사 도구, 샘플 수집 키트, 쿨 박스 등)를 설치합니다. 이는 전체 치아의 치주 검사로, 각 치아의 6개 부위(협측 및 설측의 원심, 중간, 근심 면)의 탐침 깊이(PPD)와 각 치아의 두 부위(중간 협측 및 설측)의 백악법랑 경계-치은 변연 거리(CEJ-GM) 측정을 포함하며, 제3대구치는 제외됩니다. 각 사분면을 탐침한 후, 데이터 수집자는 각 치아의 협측 및 설측 표면에서 탐침시 출혈(BOP)의 유무를 평가합니다. PPD 값은 1에서 10mm까지 기록되며, 다음 상위 정수로 반올림됩니다. CEJ-GM 거리는 유사하게 기록되며, 0에서 10mm 값입니다. 자유치은이 CEJ의 치관쪽에 있으면 CEJ-GM 측정값은 0으로 기록됩니다. 임상 부착 소실(CAL)은 중간 부위에서 PD와 CEJ-GM 거리의 합으로 계산됩니다.

임신 추적 방문: CHRW 또는 FI는 임신 중 중재군 여성을 월 2회 방문하여 순응도를 평가하고 추가 구강 세정제, 치약, 칫솔을 제공하며 산모 질환에 대한 데이터를 수집합니다. 이 방문에서 데이터 수집자는 정기적으로 구강 세정제 사용 및 칫솔질 행동을 관찰하도록 요청할 것입니다. 참가자에게 질문이 있거나 행동 개선이 필요한 경우, 데이터 수집자는 지침을 재교육할 것입니다.

임신 추적 방문: CHRW 또는 FI는 임신 중 대조군 여성을 월 1회 방문하여 산모 질환 및 산전 관리 방문에 대한 데이터를 수집합니다. 첫 방문에서 데이터 수집자는 여성에게 수동 칫솔, 치약 및 구강 위생에 대한 기본 교육 정보를 제공할 것입니다.

임신 후기 방문: FI는 32주에서 34주 사이에 임신 후기 방문을 실시하여 산모 인체 측정(등록 시와 동일한 측정), 산모 질환, 여성의 분만 계획에 대한 정보를 수집합니다.

임신 후기 치주 검사 방문: 중재군 및 대조군의 절반 참가자가 이 방문을 받아 중재가 치은 건강을 개선하고 염증을 줄였는지 확인합니다. 치주 검사관은 임신 초기와 동일한 검사를 실시합니다.

출생 알림: 세 번째 삼분기 초에 데이터 수집자는 임산부에게 이동 출생 팀의 휴대폰 번호와 출산이 발생하는 즉시 NNIPS 직원에게 알리라는 지시가 적힌 카드를 제공할 것입니다. CHRW는 시기 적절한 임신 결과 평가를 보장하기 위해 임신 말기에 각 참가자를 면밀히 모니터링합니다.

출생 평가 방문: 전문 이동 팀(FI)이 가능한 한 빨리 그리고 출산 후 72시간 이내에 가정이나 병원을 방문하여 출생 면접을 실시하고 출생 및 분만 과정, 초기 모유 수유 및 수유 행동, 초기 신생아 돌봄 관행에 대한 정보를 수집합니다. 팀이 72시간 이내에 여성을 방문할 수 없는 경우 가능할 때 방문하여 출생 및 산후 초기 정보를 수집하고 인체 측정을 얻습니다. 산모 및 영아 체중(g), 길이(cm), 머리 둘레(cm)를 측정합니다. 체중은 디지털 저울(Tanita BD-585)로, 길이는 Shorr형 보드로, MUAC는 비신축 삽입 테이프로 측정합니다. 비디지털 측정은 세 번 반복하고 중앙값을 분석에 사용합니다. 연구자들은 가능한 한 평가자를 참가자의 할당에 대해 눈가리개를 하려고 노력할 것입니다.

표본 크기:

이 2군 가구 무작위 대조 시험은 그룹 간 SVN 출생 발생률의 15% 상대적 감소를 탐지하기 위해 2,280건의 임신이 필요합니다. 이 표본 크기를 달성하기 위해 연구자들은 24-36개월 동안 여성을 등록할 것입니다. 이전 NNIPS 시험 데이터를 기반으로 연구자들은 대조군에서 SVN 출생 유병률이 47%, 태아 손실률 18%, 임신 중 추적 손실 7%, 표준 유형 I(5%) 및 유형 II(20%) 오류를 가정합니다.

데이터 분석:

연구자들의 목표 1에 대한 1차 분석은 중재 패키지가 각 그룹의 SVN 출생 비율에 미치는 효과를 결정하기 위해 의도-치료 접근법을 사용할 것입니다. 연구자들은 1분기 산과 초음파를 사용하여 재택기간을, 72시간 이내 수집된 체중을 출생 체중으로 사용하여 1차 및 2차 결과 변수를 구성할 것입니다. 1분기 초음파 검사가 없는 여성(드물 것으로 예상)의 경우, 연구자들은 이 목적으로 2분기 초음파 검사나 LMP 데이터를 사용할 것입니다. 72시간 후 최대 10일 이내에 인체측정 출생 방문에 도달한 여성/영아 쌍의 경우, 연구자들은 이전 종단 연구의 데이터를 사용하여 개발한 경험적 베이스 모델(조기 신생아 체중 변화)을 사용하여 누락된 초기 출생 체중을 대체할 것입니다; 이 알고리즘은 산모 교육, 연령 및 출산력, 단일 또는 다중 임신, 영아 성별, 재택기간 및 신생아 생존 상태를 포함한 다른 변수에 의존합니다. 연구자들은 전반적으로 그리고 중재군별로 SVN(조기(<37주 재택기간), SGA(<INTERGROWTH-21st 기준의 10백분위수(재택기간 및 성별에 의함)), LBW(<2,500g)의 모든 조합)인 출산 비율과 각 2차 결과인 조산, SGA, LBW의 영향을 받는 출산 비율을 계산할 것입니다. 연구자들은 전체적으로 그리고 중재군별로 영아 재택기간, 체중, 재택기간 대비 크기의 연속 측정 분포를 묘사하기 위해 히스토그램과 선 그래프를 만들 것입니다.

H1a를 테스트하기 위해 연구자들은 중재군을 나타내는 지표 변수를 사용하여 혼합 효과 로그 이항 회귀 모델을 사용하여 SVN 출생의 1차 결과의 상대 위험도와 95% 신뢰 구간을 추정할 것이며, 필요시 시험 설계에 의한 군집화를 고려하고, 그룹 간 불균형한 참가자 요인을 조정할 것입니다. 연구자들은 조산, SGA 출산, LBW 출산의 각 2차 결과에 대한 추가 세 모델에서 유사한 분석 접근법을 적용할 것입니다. 연구자들은 혼합 효과 다항 회귀 모델링(T+AGA(참조) 사용)을 사용하여 SVN 유형의 4가지 범주 정의(T+SGA, PT+AGA, PT+SGA)에 대한 중재 효과를 탐색할 것입니다.

목표 2를 위해 연구자들은 PerioCol 스트립에서 표준 부피(희석액 43(Mesoscale Discovery))로 용출하고 확립된 프로토콜에 따라 원심분리하여 GCF 염증 매개체 표본을 분리할 것입니다. 연구자들은 맞춤형 96웰 플레이트 다중 면역 분석(U-PLEX, Meso Scale Discovery)을 사용하여 IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IL-12p70, 종양 괴사 인자-α(TNF-α), 대식세포 염증 단백질-1α(MIP-1α) 및 C-반응성 단백질(CRP)을 포함한 염증 매개체를 제조업체의 표준에 따라 이중으로 정량할 것입니다. 이들 매개체는 치주 질환과 불량 임신 결과 사이의 잠재적 인과 경로에 관련이 있어 선택되었으며, 이 목록은 연구 시작 전에 현재 출처의 문헌 검토를 통해 최종 확정될 것입니다. 연구자들은 분석을 통해 각 염증 매개체의 총량을 결정하고 Periotron 8010 판독에서 얻은 GCF 부피를 사용하여 농도를 계산할 것입니다. 연구자들은 Shapiro-Wilk 검정을 사용하여 염증 매개체 분포의 정규성을 평가하고 필요에 따라 데이터에 변환을 적용할 것입니다. 연구자들은 평균±SD, 중앙값, 사분위수 범위를 포함한 염증 매개체의 기술 통계를 계산하고 산점도로 표시할 것입니다. 연구자들은 불균형을 평가하기 위해 중재군 간의 기준 염증 상태를 비교할 것입니다. 분석은 필요시 교란 변수에 대해 보정되고 Benjamini-Hochberg 절차를 사용한 다중 비교에 대해 조정될 것입니다. 각 염증 매개체에 대한 분석은 아래와 같이 별도로 수행될 것입니다.

H2a를 테스트하기 위해 연구자들은 중재군과 대조군 간에 임신 초기와 후기 사이의 GCF 염증 매개체 수준 변화 차이를 비교할 것입니다. 각 염증 매개체에 대해 별도의 혼합 효과 선형 회귀 모델을 실행하여 군집 설계를 고려하고 다중 비교에 대해 조정하여 그룹 간 중앙값 차이 및 관련 95% 신뢰 구간을 추정할 것입니다. 연구자들은 또한 유사한 회귀 접근법을 사용하여 중재군과 대조군 간에 임신 후기(임신 초기로부터의 변화와 무관)의 염증 매개체 중앙 농도 차이를 비교할 것입니다.