Parodontitida a malí zranitelní novorozenci v rurálním Nepálu: komunitní studie

Cíle studie:

Primárním cílem studie je zjistit vliv balíčku intervencí v oblasti orálního zdraví v těhotenství na výskyt malých zranitelných novorozenců (SVN).

• Hypotéza 1a: Intervence v oblasti orálního zdraví sníží celkový výskyt SVN při narození a jednotlivé výsledky – předčasný porod, malý na gestační stáří (SGA) a nízkou porodní hmotnost (LBW).
• Hypotéza 1b: Intervence bude mít větší účinek u vysoce rizikových skupin, včetně mladších/starších žen, podvyživených (nízký index tělesné hmotnosti, nízká diversita stravy) nebo s těžším parodontálním onemocněním při zařazení.
• Hypotéza 1c: Dodržování intervence ovlivní účinek intervence na primární a sekundární výsledky ve vztahu dávka-odpověď.

Cíl 2 prozkoumá vztahy mezi subgingiválním zánětem, systémovým zánětem a výskytem SVN.

• Hypotéza 2a: Intervence v oblasti orálního zdraví sníží hladiny subgingiválních zánětlivých mediátorů mezi časným a pozdním těhotenstvím v intervenční skupině (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α atd.) ve srovnání se změnami v kontrolní skupině.
• Hypotéza 2b: Nižší hladiny subgingiválních zánětlivých mediátorů budou spojeny se sníženým rizikem SVN, kratší gestací a nízkou hmotností novorozence vzhledem k věku a porodní hmotnosti.
• Hypotéza 2c: Systémové zánětlivé mediátory zprostředkují účinek hladin subgingiválního zánětu na SVN a nepříznivé výsledky těhotenství.

Design studie:

Tato studie je komunitní, nezaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie na úrovni domácností, která hodnotí účinnost balíčku intervencí v oblasti orálního zdraví na výskyt typů SVN ve venkovském okrese Sarlahi v Nepálu v populaci. Studie zahrne 2280 těhotných žen.

V substudii (n=200; 100 na intervenční skupinu) výzkumníci odeberou žilní krev a gingivální krevní tekutinu (GCF; 4 místa) v časném a pozdním těhotenství, aby prozkoumali vztahy mezi subgingiválním zánětem, systémovým zánětem a SVN a jednotlivými nepříznivými výsledky těhotenství.

Podskupina účastnic v intervenční a kontrolní větvi podstoupí parodontologické vyšetření v časném (<14 týdnů) a pozdním těhotenství (~32-34 týdnů).

Místo studie a účastnice:

Studie bude provedena v terénním výzkumném místě projektu výživy a zdraví v Nepálu Sarlahi (NNIPS) ve venkovské komunitě v oblasti Terai v Nepálu. Oblast Terai (nížinné pláně) v Nepálu má vysokou míru těhotenské podvýživy, novorozenecké úmrtnosti, předčasných porodů, SGA a LBW. Tato oblast je reprezentativní pro venkovské nízkopříjmové prostředí v jižní Asii. Novorozenecká úmrtnost je v této komunitě vysoká (32 úmrtí na 1 000 živě narozených).

Bude proveden soupis domácností v definované geografické oblasti okresu Sarlahi, zahrnující oblasti pěti obcí (Haripur, Kabilasi, Chandranagar, Chakkargattha a Ishwarpur), k identifikaci žen v reprodukčním věku (15-35 let v době sčítání). Souhlasící ženy budou sledovány prostřednictvím domácích návštěv každých pět týdnů, aby se posoudil stav menstruačního cyklu od předchozí návštěvy. Ženy, které uvedou, že neměly menstruaci v předchozích pěti týdnech, budou požádány o těhotenský test. Ty, které měly pozitivní test a u kterých se odhaduje, že jsou <12 týdnů gestačního věku na základě data poslední menstruace (LMP) v době identifikace těhotenství, budou pozvány k účasti ve studii a zařazeny co nejdříve.

Randomizace:

Randomizace bude provedena na úrovni domácnosti. Jakmile je první těhotná žena z dané domácnosti identifikována a souhlasí s účastí ve studii, bude tato domácnost přiřazena buď do intervenční nebo kontrolní skupiny. Jakákoli jiná žena z této domácnosti, která následně otěhotní v období identifikace a zařazení do studie, bude přiřazena do stejné skupiny. Účastnice pro substudii biologických vzorků budou vybrány systematicky ke konci zařazování do studie.

Terénní postupy a sběr dat:

Sčítání domácností: Sčítání provádějí terénní rozhovorující. Pomocí satelitních snímků Google Earth a GPS souřadnic zmapují všechny domácnosti a uvedou všechny vdané ženy ve věku 15-35 let ve studijní oblasti. Poté navštívíme každý dům a požádáme hlavu domácnosti o souhlas s identifikací vdaných žen ve věku 15-35 žijících v domácnosti. Výzkumníci požádají takto identifikované ženy o souhlas s účastí v monitorování těhotenství. Ženy, které bydlely v domácnosti, ale nebyly k dispozici během sčítání, budou přidány do studijního registru a bude učiněn pokus setkat se s nimi a získat souhlas s monitorováním těhotenství během prvního monitorovacího kola.

Monitorovací návštěvy těhotenství: Těhotenství budou identifikována prostřednictvím domácích návštěv každých 5 týdnů, které provede pracovník komunitního zdravotnického výzkumu, místní žena z vesnice zaměstnaná NNIPS, aby posoudil menstruační stav účastnice za posledních 30 dní a nabídl těhotenský test z moči.

Zařazovací návštěva: Terénní rozhovorující provede zařazovací návštěvu poté, co je informován o novém těhotenství pracovníky komunitního výzkumu. Při této návštěvě rozhovorující získá informovaný souhlas, administruje dotazníky pro sběr údajů o demografii, socioekonomii, vzdělání/gramotnosti, těhotenské a zdravotní anamnéze, vyhledávání předporodní péče, výživě a diversitě stravy, potravinové bezpečnosti domácnosti, užívání tabáku a alkoholu, mateřské depresi; návycích v ústní hygieně, využívání zubní zdravotní péče; a provede antropometrická měření, včetně výšky (přenosný stadiometr), hmotnosti, obvodu střední části paže (nestretchovací měřící páska), krevního tlaku a pulzu.

Ultrazvuková návštěva: Krátce po zjištění těhotenství a souhlasu s účastí, pomocné porodní asistentky provedou ultrazvukové měření gestačního stáří v domácnostech účastnic. Jsou vycvičeny k používání přenosného přístroje a metodiky INTERGROWTH 21st pro časný a pozdní odhad gestačního věku, včetně měření temeno-kostrční délky (<14 týdnů) a biparietálního průměru (vnější-vnější), obvodu hlavy a délky stehenní kosti (≥14 týdnů). Výzkumníci se pokusí získat všechna ultrazvuková měření <14 týdnů.

Návštěva parodontologického vyšetření v časném těhotenství: Polovina účastnic v intervenční a kontrolní skupině absolvuje tuto návštěvu. Parodontologický vyšetřovatel nastaví vybavení pro vyšetření (zubařské křeslo, lampa, nástroje, sada na odběr vzorků, chladicí box atd.) v domácnosti. Bude provedeno celoústní parodontologické vyšetření, včetně měření hloubky kapes při sondáži na šesti místech na zub (disto-, mid- a mesiální aspekty bukální a lingvální plochy) a vzdálenosti sklovinnocementové hranice k gingiválnímu okraji na dvou místech na zub (uprostřed bukální a lingvální plochy), s vyloučením třetích molárů. Po sondáži každého kvadrantu posoudí datový sběratel přítomnost nebo nepřítomnost krvácení při sondáži pro bukální a lingvální plochy každého zubu. Hloubka parodontálních kapes bude zaznamenána v milimetrech od 1 do 10, zaokrouhlena na vyšší celé číslo. Vzdálenost sklovinnocementové hranice k gingiválnímu okraji bude zaznamenána podobně, s hodnotami 0 až 10 mm. Pokud je volná gingiva koronálně od sklovinnocementové hranice, bude měření zapsáno jako 0. Ztráta klinického úponu se vypočítá jako součet hloubky parodontálních kapes a vzdálenosti sklovinnocementové hranice k gingiválnímu okraji ve středním místě.

Těhotenská follow-up návštěva: Návštěvy v intervenční skupině dvakrát měsíčně během těhotenství provádějí komunitní zdravotní pracovníci nebo výzkumní rozhovorující za účelem sledování compliance a poskytnutí dalšího antiseptického výplachu, zubní pasty a kartáčku; sbírají také údaje o mateřských onemocněních. Při těchto návštěvách požádají datový sběratelé ženy, aby v pravidelných intervalech demonstrovaly používání výplachu a čištění zubů. V případě dotazů nebo potřeby zlepšení chování poskytnou datový sběratelé opakování instrukcí.

Kontrolní skupina: Pracovníci navštěvují ženy v kontrolní skupině jednou měsíčně během těhotenství za účelem sběru údajů o mateřských onemocněních a návštěvách předporodní péče. Při první návštěvě poskytnou ženám manuální zubní kartáček, zubní pastu a základní edukativní informace o ústní hygieně.

Návštěva v pozdním těhotenství: Výzkumní rozhovorující provedou návštěvu v 32. až 34. týdnu těhotenství za účelem sběru informací o mateřské antropometrii (stejná měření jako při zařazení), mateřských onemocněních a plánech na porod.

Návštěva parodontologického vyšetření v pozdním těhotenství: Polovina účastnic v intervenční a kontrolní skupině absolvuje tuto návštěvu, aby se zjistilo, zda intervence zlepšila zdraví dásní a snížila zánět. Parodontologický vyšetřovatel provede stejné vyšetření jako v časném těhotenství.

Oznámení porodu: Na začátku třetího trimestru poskytnou datový sběratelé těhotným účastnicím kartičku s telefonním číslem mobilního porodnického týmu a pokyny, aby pracovníky NNIPS informovaly ihned po porodu. Pracovníci komunitního výzkumu pečlivě monitorují každou účastnici ke konci těhotenství, aby zajistili včasné zhodnocení výsledků těhotenství.

Návštěva pro zhodnocení porodu: Specializovaný mobilní tým výzkumných rozhovorujících navštíví domácnost nebo nemocnici co nejdříve a do 72 hodin po porodu, aby provedl rozhovor o porodu, sbíral informace o procesu porodu, časném kojení a krmení a počátečních praktikách péče o novorozence. Při nemožnosti navštívit ženu do 72 hodin, učiní tak co nejdříve pro sběr informací o porodu a časném poporodním období a získání antropometrických údajů. Měřena je hmotnost matky a kojence (g), délka (cm) a obvod hlavičky (cm). Hmotnost se měří digitálními váhami (Tanita BD-585), délka Shorthovými deskami a obvod střední části paže nestretchovací měřící páskou. Nedigitální měření jsou prováděna třikrát a pro analýzu je použito mediánu. Výzkumníci se pokusí maskovat hodnotitele pokud možno před přiřazením účastnice.

Velikost vzorku:

Tato randomizovaná kontrolovaná studie se dvěma rameny na úrovni domácností vyžaduje 2 280 těhotenství k detekci relativního snížení výskytu SVN mezi skupinami o 15%. K dosažení této velikosti vzorku budou výzkumníci zařazovat ženy po dobu 24 až 36 měsíců. Na základě údajů z předchozích studií NNIPS předpokládají výzkumníci prevalenci SVN narození 47% v kontrolní skupině, 18% ztrátu plodu a 7% ztrátu k follow-up v těhotenství, standardní chybu I. (5%) a II. typu (20%).

Analýza dat:

Primární analýza pro cíl 1 využije přístup "intention-to-treat" ke stanovení účinku intervenčního balíčku na podíl SVN narození v každé skupině. Výzkumníci vytvoří primární a sekundární proměnné s využitím ultrazvuku v prvním trimestru pro gestační věk a hmotnosti získané do 72 hodin pro porodní hmotnost. U žen bez ultrazvuku v prvním trimestru (nebude to běžné) použijí výzkumníci ultrazvuk z druhého trimestru nebo údaj o LMP. U párů matky a kojence navštívených pro antropometrická měření po 72 hodinách až do 10 dnů dopočítají chybějící časnou porodní hmotnost pomocí empirického Bayesova modelu změny hmotnosti časných novorozenců vyvinutého výzkumníky na základě dat z longitudinální studie; tento algoritmus se opírá o další proměnné, včetně vzdělání matky, věku a parity, počtu plodů, pohlaví kojence, gestačního věku a neonatálního přežití. Výzkumníci vypočítají procento porodů celkem a podle skupiny, které jsou plody typu SVN (kterákoliv kombinace předčasného porodu (<37 týdnů gestace), SGA (<10 percentil standardu INTERGROWTH-21st podle gestačního věku a pohlaví) a/nebo n. porodní hmotnosti (<2 500 g), stejně jako podíl porodů postižených každým jednotlivým sekundárním výsledkem: předčasný porod, SGA nebo LBW. Výzkumníci vytvoří histogramy a čárové grafy zobrazující distribuce spojitých proměnných gestačního věku, hmotnosti a porodních proporcí vzhledem k věku podle skupin.

Pro testování H1a použijí výzkumníci model smíšených efektů logbinomické regrese s indikační proměnnou pro intervenční skupinu k odhadu relativního rizika a 95% intervalu spolehlivosti primárního výsledku SVN plodu, s ohledem na shlukování dle designu studie (je-li nutné) a se adjustací na faktory nevyvážené mezi skupinami. Stejný analytický přístup použijí ve třech dalších modelech pro sekundární výsledky: předčasný porod, SGA nebo LBW. Prozkoumají účinek intervence na čtyřkategoriální definici typů SVN (T+SGA, PT+AGA, PT+SGA) pomocí modelování smíšených efektů multinomické regrese (referenční: T+AGA).

Pro cíl 2 výzkumníci izolují vzorek zánětlivých mediátorů z gingivální krevní tekutiny (GCF) proužků PerioCol eluováním na standardní objem (diluens 43 (Mesoscale Discovery)) a centrifugací podle zavedených protokolů. Pro kvantifikaci zánětlivých mediátorů, včetně přinejmenším IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IL-12p70, tumor necrosis factor-α (TNF-α), makrofágový inflamační protein-1α (MIP-1α) a C-reaktivní protein (CRP), použijí multiplexní imunoeseje na vlastní 96-jamkové destičce (U-PLEX, Meso Scale Discovery); měření bude provedeno nadvakrát podle norem výrobce. Tito mediátoři byli vybráni pro možnou úlohu v kauzálních drahách mezi parodontálním onemocněním a nepříznivými výsledky těhotenství. Seznam bude dokončen předem prostřednictvím rešerše literatury platné v době zahájení studie. Výzkumníci určí z eseje celkové množství každého zánětlivého mediátoru a vypočítají koncentraci s využitím objemu GCF získaného z údajů z přístroje Periotron 8010. Normální rozdělení zánětlivých mediátorů posoudí Shapiro-Wilkovým testem. Vypočítají deskriptivní statistiky pro zánětlivé mediátory, včetně průměru ± SD, mediánu, mezikvartilového rozpětí, a zobrazí je pomocí tečkových grafů. Výchozí hladiny zánětlivých mediátorů porovnají napříč skupinami pro posouzení nevyváženosti; analýzy budou adjustovány zaměnitné vlivy a pro vícenásobná porovnání s použitím Benjamini-Hochbergova postupu. Každý zánětlivý mediátor vyšetří ve zvláštní analýze:

Pro testování H2a porovnají rozdíl změny v hladinách zánětlivých mediátorů z gingivální krevní tekutiny mezi časným a pozdním těhotenstvím v intervenční versus kontrolní skupině. Ke každému zánětlivému mediátoru vytvoří separátní regresní model smíšených lineárně regresních efektů k odhadu mediánového rozdílu mezi skupinami přidružených 95% intervalů spolehlivosti, zahrnujících design seskupených dat, a adjustací na mnohonásobná selhání. Porovnají také rozdíl v mediánové koncentraci zánětlivých mediátorů při pozmě h