(Ester en) Enfermedad Periodontal y Recién Nacidos Vulnerables Pequeños en Nepal Rural: Un Ensayo Comunitario

Objetivos del estudio:

El objetivo principal del estudio es determinar el efecto de un paquete de intervenciones de salud bucal durante el embarazo sobre la incidencia de recién nacidos pequeños y vulnerables (RNPV).

• Hipótesis 1a: La intervención de salud bucal reducirá la incidencia general de RNPV al nacer y los resultados individuales de parto prematuro, pequeño para la edad gestacional (PEG) y bajo peso al nacer (BPN).
• Hipótesis 1b: La intervención tendrá un mayor efecto en grupos de alto riesgo, incluyendo mujeres más jóvenes/mayores, desnutridas (bajo índice de masa corporal, baja diversidad dietética) o con enfermedad periodontal más severa al momento de la inscripción.
• Hipótesis 1c: La adherencia a la intervención modificará el efecto de la intervención sobre los resultados primarios y secundarios en una relación dosis-respuesta.

El objetivo 2 explorará las relaciones entre la inflamación subgingival, la inflamación sistémica y la incidencia de RNPV.

• Hipótesis 2a: La intervención de salud bucal reducirá los niveles de mediadores inflamatorios subgingivales entre el embarazo temprano y tardío en el grupo de intervención (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, etc.) en relación con los cambios en el grupo de control.
• Hipótesis 2b: Niveles más bajos de mediadores inflamatorios subgingivales se asociarán con un menor riesgo de RNPV, gestación más corta y bajo peso y talla del recién nacido para la edad gestacional.
• Hipótesis 2c: Los mediadores inflamatorios sistémicos mediarán el efecto de los niveles de inflamación subgingival sobre los RNPV y los resultados adversos del embarazo.

Diseño del estudio:

Este estudio es un ensayo controlado aleatorio comunitario, no enmascarado, aleatorizado por hogares, para evaluar la eficacia de un paquete de intervenciones de salud bucal sobre la incidencia a nivel poblacional de tipos de RNPV en el distrito rural de Sarlahi, Nepal. El ensayo inscribirá a 2280 mujeres embarazadas.

En un subestudio (n=200; 100 por grupo de intervención), los investigadores recolectarán sangre venosa y fluido crevicular gingival (FCG; 4 sitios) al inicio y al final del embarazo para explorar las relaciones entre la inflamación subgingival, la inflamación sistémica y los RNPV y los resultados adversos individuales del embarazo.

Un subgrupo de participantes en el brazo de intervención y control recibirá un examen periodontal al inicio (<14 semanas) y al final del embarazo (~32-34 semanas).

Sitio y participantes del estudio:

El estudio se llevará a cabo en el sitio de investigación de campo del Proyecto de Intervención de Nutrición y Salud de Nepal, Sarlahi (NNIPS), en una comunidad rural de la región de Terai en Nepal. La región de Terai (llanuras bajas) de Nepal tiene altas tasas de desnutrición materna, mortalidad neonatal, parto prematuro, PEG y BPN. Esta área es representativa de entornos rurales de bajos ingresos en el sur de Asia. En esta comunidad, la mortalidad neonatal es alta (32 muertes por cada 1000 nacidos vivos).

Se llevará a cabo un censo de hogares en un área geográfica definida del distrito de Sarlahi que cubre áreas de cinco municipios (Haripur, Kabilasi, Chandranagar, Chakkargattha e Ishwarpur) para identificar mujeres en edad reproductiva (15-35 años al momento del censo). Las mujeres que den su consentimiento serán seguidas mediante visitas domiciliarias cada cinco semanas para evaluar el estado del período menstrual desde la visita anterior. A las mujeres que informe n no haber tenido período menstrual en las cinco semanas anteriores se les ofrecerá una prueba de embarazo. Aquellas que den positivo y se estime que tienen menos de 12 semanas de gestación según la fecha de la última menstruación (FUM) en el momento de la identificación del embarazo serán invitadas a participar en el ensayo e inscritas lo antes posible.

Aleatorización:

La aleatorización se realizará a nivel de hogar para este estudio. Una vez que se identifique a la primera mujer embarazada de un hogar determinado y dé su consentimiento para participar en el ensayo, ese hogar se asignará al grupo de intervención o de control. Cualquier otra mujer de este hogar que posteriormente quede embarazada dentro del período de identificación e inscripción del embarazo será asignada al mismo grupo. Los participantes del subestudio de muestras biológicas serán seleccionados sistemáticamente hacia el final de la inscripción del ensayo.

Procedimientos de campo y recolección de datos:

Censo de hogares: Un censo de hogares será realizado por entrevistadores de campo (EC). Los EC mapearán todos los hogares y enumerarán a las mujeres casadas elegibles de 15 a 35 años en el área de estudio utilizando imágenes de satélite de Google Earth y coordenadas GPS. A continuación, visitaremos cada casa para solicitar el consentimiento del jefe de hogar para identificar si hay mujeres casadas de 15 a 35 años viviendo en el hogar. Los investigadores obtendrán el consentimiento de las mujeres identificadas de esta manera para participar en la vigilancia del embarazo. Las mujeres identificadas como residentes de un hogar que no estuvieron disponibles durante la visita del censo de hogares se agregarán a un listado del estudio, y se intentará reunirse con la participante y obtener su consentimiento para la vigilancia del embarazo durante la primera ronda de vigilancia del embarazo.

Visitas de vigilancia del embarazo: Los embarazos incidentes se identificarán mediante visitas domiciliarias cada 5 semanas por un Trabajador de Investigación en Salud Comunitaria (TISC), una mujer local de esa aldea empleada por NNIPS, para evaluar el estado menstrual de la participante en el período de 30 días anterior y ofrecer una prueba de embarazo en orina.

Visita de inscripción: El EC realizará una visita de inscripción después de ser notificado sobre un nuevo embarazo por los TISC. En esta visita, los EC obtendrán el consentimiento informado, administrarán cuestionarios para recopilar datos demográficos, socioeconómicos, de educación/alfabetización, historial de embarazo y médico, búsqueda de atención prenatal, nutrición y diversidad dietética, seguridad alimentaria del hogar, consumo de tabaco y alcohol, depresión materna; comportamientos de higiene bucal, búsqueda de atención dental; y realizarán mediciones antropométricas, que incluyen altura materna (estadiómetro portátil), peso (báscula MicroLife WS50), circunferencia del brazo medio superior (CBMS) (cinta de inserción no elástica), presión arterial y pulso.

Visita de ultrasonido: Poco después de la confirmación del embarazo y el consentimiento de inscripción, las enfermeras parteras auxiliares (EPA) realizarán la visita de estimación de la edad gestacional mediante ultrasonido en los hogares de las participantes. Las EPA están capacitadas para usar una máquina portátil y seguir la metodología INTERGROWTH 21st para la evaluación de la edad gestacional fetal temprana y tardía, incluida la medición de la longitud cráneo-caudal (LCC) (<14 semanas) y el diámetro biparietal (de externo a externo), la circunferencia de la cabeza y la longitud del fémur (≥14 semanas). Los investigadores intentarán obtener todas las medidas de ultrasonido <14 semanas.

Visita de examen periodontal al inicio del embarazo: La mitad de las participantes en los grupos de intervención y control recibirán esta visita. Los examinadores periodontales instalarán el equipo para el examen (sillón dental, luz de examen, herramientas de examen, kit de recolección de muestras, caja fría, etc.) en el hogar. Este será un examen periodontal de boca completa, que incluye la medición de la profundidad de sondaje en seis sitios por diente (aspectos distal, medio y mesial de las superficies vestibular y lingual) y la distancia de la unión cemento-esmalte al margen gingival (UCE-MG) en dos sitios por diente (aspectos medio vestibular y lingual), excluyendo los terceros molares. Después de sondear cada cuadrante, los recolectores de datos evaluarán la presencia o ausencia de sangrado al sondaje (SAS) para las superficies vestibular y lingual de cada diente. Los valores de PPD se registrarán en milímetros del 1 al 10, redondeados al número entero superior más cercano. Las distancias UCE-MG se registrarán de manera similar, con valores de 0 a 10 mm. Si la encía libre está coronal a la UCE, la medición UCE-MG se registrará como 0. La pérdida de inserción clínica (PIC) se calculará sumando la DP y la distancia UCE-MG en el sitio medio.

Visitas de seguimiento del embarazo: Los TISC o EC visitarán a las mujeres del grupo de intervención dos veces al mes durante el embarazo para evaluar el cumplimiento y entregar enjuague antiséptico adicional, pasta dental y cepillo de dientes en el grupo de intervención, y recopilar datos sobre morbilidades maternas. En estas visitas, los recolectores de datos pedirán observar el uso del enjuague bucal y los comportamientos de cepillado en intervalos periódicos. En los casos en que las participantes tengan preguntas o necesiten mejorar los comportamientos, los recolectores de datos proporcionarán un repaso de las instrucciones.

Visitas de seguimiento del embarazo: Los TISC o EC visitarán a las mujeres del grupo de control una vez al mes durante el embarazo para recopilar datos sobre morbilidades maternas y visitas de atención prenatal. En la primera visita, los recolectores de datos proporcionarán a las mujeres un cepillo de dientes manual, pasta dental e información educativa básica sobre higiene bucal.

Visita al final del embarazo: Los EC realizarán una visita al final del embarazo entre las 32 y 34 semanas de gestación para recopilar información sobre antropometría materna (las mismas medidas que en la inscripción), morbilidades maternas y planes de parto de la mujer.

Visita de examen periodontal al final del embarazo: La mitad de las participantes en los grupos de intervención y control recibirán esta visita para determinar si la intervención mejoró la salud gingival y redujo la inflamación. Los examinadores periodontales realizarán el mismo examen que al inicio del embarazo.

Notificación de nacimiento: Al comienzo del tercer trimestre, los recolectores de datos proporcionarán a las participantes embarazadas una tarjeta que enumera el número de teléfono celular del equipo de parto móvil e instrucciones para notificar al personal de NNIPS tan pronto como ocurra el parto. Los TISC monitorean de cerca a cada participante hacia el final del embarazo para garantizar una evaluación oportuna del resultado del embarazo.

Visita de evaluación del nacimiento: Un equipo móvil especializado de EC visita el hogar o el hospital lo antes posible y dentro de las 72 horas posteriores al parto para realizar la entrevista de nacimiento, recopilar información sobre el proceso de nacimiento y parto, la lactancia materna temprana y los comportamientos de alimentación, y las prácticas iniciales de cuidado del recién nacido. Si el equipo no puede visitar a la mujer dentro de las 72 horas, el miembro del equipo aún la visitará cuando sea posible para recopilar información sobre el parto y el período posparto temprano y obtener medidas antropométricas. Se miden el peso (g) de la madre y el bebé, la longitud (cm) y la circunferencia de la cabeza (cm). El peso se mide con básculas digital (Tanita BD-585), la longitud con tablas tipo Shorr y la CBMS con cinta de inserción no elástica. Las medidas no digitales se toman por triplicado, y la mediana se utiliza para el análisis. Los investigadores intentarán enmascarar a los evaluadores en cuanto a la asignación de la participante en la medida de lo posible.

Tamaño de la muestra:

Este ensayo controlado aleatorio de dos brazos requerirá 2,280 embarazos para detectar una reducción relativa del 15% en la incidencia de nacimientos de RNPV entre los grupos. Para lograr este tamaño de muestra, los investigadores inscribirán a mujeres durante un período de 24 a 36 meses. Basándose en datos de ensayos anteriores de NNIPS, los investigadores asumen una prevalencia de nacimiento de RNPV del 47% en el grupo de control, una tasa de pérdida fetal del 18% y una pérdida durante el seguimiento del 7% en el embarazo, y errores estándar de tipo I (5%) y tipo II (20%).

Análisis de datos:

El análisis principal de los investigadores para el Objetivo 1 utilizará un enfoque de intención de tratar para determinar el efecto del paquete de intervención sobre la proporción de nacimientos de RNPV en cada grupo. Los investigadores construirán las variables de resultado primarias y secundarias utilizando ecografía obstétrica del primer trimestre para la edad gestacional y pesos recolectados dentro de las 72 horas para el peso al nacer. Para las mujeres sin una ecografía del primer trimestre, lo cual no será común, los investigadores utilizarán una ecografía del segundo trimestre o datos de FUM para este propósito. Para las díadas mujer/bebé contactadas para la visita de antropometría del parto después de 72 horas y hasta 10 días, los investigadores imputarán el peso al nacer temprano faltante utilizando un modelo empírico de Bayes del cambio de peso neonatal temprano desarrollado por los investigadores utilizando datos de un estudio longitudinal anterior; este algoritmo se basa en otras variables, incluyendo educación materna, edad y paridad, embarazo único o múltiple, sexo del bebé, edad gestacional y estado de supervivencia neonatal. Los investigadores calcularán la proporción de nacimientos, en general y por grupo de intervención, que son RNPV (cualquier combinación de parto prematuro (<37 semanas de gestación), PEG (<percentil 10 del estándar de referencia INTERGROWTH-21st por edad gestacional y sexo), y/o BPN (<2,500 g)), así como la proporción de nacimientos afectados por cada resultado secundario individual: parto prematuro, PEG o BPN. Los investigadores crearán histogramas y gráficos de líneas para representar las distribuciones de las medidas continuas de edad gestacional del recién nacido, peso y tamaño para la edad gestacional al nacer en general y por grupo de intervención.

Para probar H1a, los investigadores utilizarán un modelo de regresión log-binomial de efectos mixtos con una variable indicadora para el grupo de intervención para estimar el riesgo relativo y los intervalos de confianza del 95% del resultado primario de nacimiento de RNPV, teniendo en cuenta la agrupación por el diseño del ensayo (si es necesario), y ajustando por factores de la participante desequilibrados entre los grupos, según sea necesario. Los investigadores aplicarán un enfoque analítico similar en tres modelos adicionales para cada resultado secundario de parto prematuro, nacimiento PEG o nacimiento BPN. Los investigadores explorarán el efecto de la intervención sobre la definición de cuatro categorías de tipos de RNPV, T+PEG, PT+AEG y PT+PEG, utilizando modelos de regresión multinomial de efectos mixtos (T+AEG (referencia)).

Para el Objetivo 2, los investigadores aislarán la muestra de mediadores inflamatorios del FCG de las tiras PerioCol mediante elución a un volumen estándar (diluyente 43 (Mesoscale Discovery)) y centrifugación de acuerdo con los protocolos establecidos. Los investigadores utilizarán inmunoensayos multiplex de placas de 96 pocillos personalizados (U-PLEX, Meso Scale Discovery) para cuantificar los mediadores inflamatorios, incluyendo al menos IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IL-12p70, factor de necrosis tumoral α (TNF-α), proteína inflamatoria de macrófagos-1α (MIP-1α) y proteína C reactiva (PCR), medidos por duplicado de acuerdo con los estándares del fabricante. Estos mediadores se seleccionaron por su implicación en posibles vías causales entre la enfermedad periodontal y los resultados adversos del embarazo, y esta lista se finalizará previamente mediante una revisión de la literatura de fuentes actualizadas al inicio del estudio. Los investigadores determinarán a partir de los ensayos la cantidad total de cada mediador inflamatorio y calcularán la concentración utilizando el volumen de FCG obtenido de la lectura del Periotron 8010. Los investigadores evaluarán la normalidad de la distribución de los mediadores inflamatorios mediante la prueba de Shapiro-Wilk y aplicarán transformaciones a los datos, según corresponda. Los investigadores calcularán estadísticas descriptivas para los mediadores inflamatorios, incluyendo media ± DE, mediana, rango intercuartílico, y se representarán como diagramas de dispersión. Los investigadores compararán el estado inflamatorio basal entre los grupos de intervención para evaluar el desequilibrio. Los análisis se ajustarán por factores de confusión según sea necesario y para comparaciones múltiples utilizando el procedimiento de Benjamini-Hochberg. Las investigaciones para cada mediador inflamatorio se realizarán por separado de la siguiente manera.

Para probar H2a, los investigadores compararán la diferencia en el cambio en los niveles de mediadores inflamatorios del FCG entre el embarazo temprano y tardío en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control. Se ejecutarán modelos de regresión lineal de efectos mixtos separados para cada mediador inflamatorio para estimar la diferencia de medianas entre los grupos y los intervalos de confianza asociados del 95%, teniendo en cuenta el diseño de conglomerados del ensayo y ajustando por comparaciones múltiples. Los investigadores también compararán la diferencia en la concentración mediana de mediadores inflamatorios al final del embarazo (independientemente del cambio desde el inicio del embarazo) entre el grupo de intervención y el de control utilizando un enfoque de regresión similar.