Doença Periodontal e Recém-nascidos Pequenos Vulneráveis no Nepal Rural: Um Ensaio Comunitário

Objetivos do Estudo:<\/p>

O principal objetivo do estudo é determinar o efeito de um pacote de intervenções de saúde oral na gravidez sobre a incidência de recém-nascidos pequenos e vulneráveis (SVN).<\/p>

• Hipótese 1a: A intervenção de saúde oral reduzirá a incidência geral de SVN ao nascimento e os resultados individuais de parto pré-termo, pequeno para a idade gestacional (PIG) e baixo peso ao nascer (BPN).<\/li>
• Hipótese 1b: A intervenção terá um efeito maior em grupos de alto risco, incluindo mulheres mais jovens\/mais velhas, subnutridas (baixo índice de massa corporal, baixa diversidade alimentar) ou com doença periodontal mais grave no momento da inscrição.<\/li>
• Hipótese 1c: A adesão à intervenção modificará o efeito da intervenção nos resultados primários e secundários numa relação dose-resposta.<\/li><\/ul>

  O Objetivo 2 explorará as relações entre inflamação subgengival, inflamação sistémica e incidência de SVN.<\/p>

  • Hipótese 2a: A intervenção de saúde oral reduzirá os níveis de mediadores inflamatórios subgengivais entre o início e o final da gravidez no grupo de intervenção (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, etc.) em relação às alterações no grupo de controlo.<\/li>
  • Hipótese 2b: Níveis mais baixos de mediadores inflamatórios subgengivais estarão associados a menor risco de SVN, gestação mais curta e baixo peso para a idade e peso ao nascer do bebé.<\/li>
  • Hipótese 2c: Os mediadores inflamatórios sistémicos mediarão o efeito dos níveis de inflamação subgengival sobre os SVN e resultados adversos da gravidez.<\/li><\/ul>

    Desenho do Estudo:<\/p>

    Este estudo é um ensaio controlado randomizado comunitário, não mascarado e randomizado por agregado familiar, para avaliar a eficácia de um pacote de intervenções de saúde oral na incidência a nível populacional de tipos de SVN no distrito rural de Sarlahi, no Nepal. O ensaio inscreverá 2 280 mulheres grávidas.<\/p>

    Num subestudo (n=200; 100 por grupo de intervenção), os investigadores irão recolher sangue venoso e fluido crevicular gengival (GCF; 4 locais) no início e no final da gravidez para explorar as relações entre inflamação subgengival, inflamação sistémica e SVN e resultados individuais adversos da gravidez.<\/p>

    Um subgrupo de participantes nos braços de intervenção e controlo receberá um exame periodontal no início (<14 semanas) e no final da gravidez (~32-34 semanas).<\/p>

    Local do Estudo e Participantes:<\/p>

    O estudo será realizado no local de investigação de campo do Projeto de Intervenção em Nutrição e Saúde do Nepal, Sarlahi (NNIPS), numa comunidade rural na região do Terai, no Nepal. A região do Terai (planícies baixas) do Nepal apresenta altas taxas de subnutrição materna, mortalidade neonatal, parto pré-termo, PIG e BPN. Esta área é representativa de contextos rurais de baixo rendimento no Sul da Ásia. Nesta comunidade, a mortalidade neonatal é elevada (32 mortes por 1 000 nados-vivos).<\/p>

    Será realizado um censo dos agregados familiares numa área geográfica definida do distrito de Sarlahi, abrangendo áreas de cinco municípios (Haripur, Kabilasi, Chandranagar, Chakkargattha e Ishwarpur), para identificar mulheres em idade reprodutiva (15-35 anos no momento do censo). As mulheres que consentirem serão seguidas através de visitas domiciliárias a cada cinco semanas para avaliar o estado do período menstrual desde a visita anterior. As mulheres que relatarem não ter tido período menstrual nas cinco semanas anteriores receberão uma oferta de teste de gravidez. Aquelas que testarem positivo e com idade gestacional estimada <12 semanas com base na data da última menstruação (DUM) no momento da identificação da gravidez serão convidadas a participar no ensaio e inscritas o mais rapidamente possível.<\/p>

    Randomização:<\/p>

    A randomização será feita ao nível do agregado familiar para este estudo. Assim que a primeira mulher grávida de um determinado agregado for identificada e consentir em participar no ensaio, esse agregado será alocado ao grupo de intervenção ou de controlo. Qualquer outra mulher deste agregado que subsequentemente engravide dentro do período de identificação e inscrição da gravidez será atribuída ao mesmo grupo. Os participantes no subestudo de biospécimes serão selecionados sistematicamente no final da inscrição no ensaio.<\/p>

    Procedimentos de Campo e Recolha de Dados:<\/p>

    Censo domiciliário: Será realizado um censo domiciliário por Entrevistadores de Campo (FIs). Os FIs mapearão todos os agregados e enumerarão as mulheres elegíveis casadas com 15-35 anos na área de estudo, utilizando imagens de satélite do Google Earth e coordenadas GPS. De seguida, visitaremos cada casa para solicitar o consentimento do chefe do agregado para identificar se existem mulheres casadas com 15-35 anos a viver no agregado. Os investigadores obterão o consentimento das mulheres assim identificadas para participarem na vigilância da gravidez. As mulheres identificadas como residentes num agregado que não estavam disponíveis durante a visita do censo domiciliário serão adicionadas a uma lista de estudo e será feita uma tentativa de encontrar e obter o consentimento da participante para a vigilância da gravidez durante a primeira ronda de vigilância da gravidez.<\/p>

    Visitas de vigilância da gravidez: As gravidezes incidentes serão identificadas através de visitas domiciliárias a cada 5 semanas por um Trabalhador de Investigação em Saúde Comunitária (CHRW), uma mulher local daquela aldeia empregada pelo NNIPS, para avaliar o estado menstrual da participante no período de 30 dias anterior e oferecer um teste de gravidez baseado em urina.<\/p>

    Visita de inscrição: O FI realizará uma visita de inscrição após ser notificado sobre uma nova gravidez pelos CHRWs. Nesta visita, os FIs obterão o consentimento informado, administrarão questionários para recolher dados sobre demografia, socioeconomia, educação\/literacia, história de gravidez e médica, procura de cuidados ANC, nutrição e diversidade alimentar, segurança alimentar do agregado, uso de tabaco e álcool, depressão materna; comportamentos de higiene oral, procura de cuidados de saúde dentária; e realizarão medições antropométricas, incluindo altura materna (estadiómetro portátil), peso (balança MicroLife WS50), perímetro braquial (PB) (fita não elástica), tensão arterial e pulso.<\/p>

    Visita de ultrassonografia: Pouco depois da confirmação da gravidez e do consentimento para inscrição, Enfermeiras Obstétricas Auxiliares (ANMs) realizarão a visita de estimativa da idade gestacional por ultrassonografia nas casas das participantes. As ANMs são treinadas para usar uma máquina portátil e seguir a metodologia do INTERGROWTH 21st para avaliação da idade gestacional fetal precoce e tardia, incluindo medição do comprimento cabeça-nádega (CCN) (<14 semanas) e diâmetro biparietal (DBP) (de externo a externo), perímetro cefálico e comprimento do fémur (≥14 semanas).<\/p>

    Visita de exame periodontal no início da gravidez: Metade das participantes nos grupos de intervenção e de controlo receberá esta visita. Os examinadores periodontais montarão o equipamento para o exame (cadeira dentária, luz de exame, instrumentos de exame, kit de recolha de amostras, caixa térmica, etc.) no agregado. Este será um exame periodontal de boca completa, incluindo medição da profundidade de sondagem (PPD) em seis locais por dente (vestibular e lingual nas faces distal, média e mesial) e a distância da junção cemento-esmalte à margem gengival (JCE-MG) em dois locais por dente (médio-vestibular e médio-lingual), excluindo terceiros molares. Após sondar cada quadrante, os recolhedores de dados avaliarão a presença ou ausência de sangramento à sondagem (BOP) nas faces vestibular e lingual de cada dente. Os valores de PPD serão registados em milímetros de 1 a 10, arredondados para o número inteiro imediatamente superior. As distâncias JCE-MG serão registadas de forma semelhante, com valores de 0 a 10 mm. Se a gengiva livre estiver coronal à JCE, a medição JCE-MG será registada como 0. A perda de inserção clínica (CAL) será calculada somando a PD e a distância JCE-MG no local médio.<\/p>

    Visitas de acompanhamento da gravidez: CHRWs ou FIs visitarão as mulheres no grupo de intervenção duas vezes por mês durante a gravidez para avaliar a conformidade e fornecer colutório anti-sético adicional, pasta de dentes e escova de dentes no grupo de intervenção e recolher dados sobre morbilidades maternas. Nestas visitas, os recolhedores de dados pedirão para observar o uso do colutório e os comportamentos de escovagem em intervalos periódicos. Nos casos em que as participantes tenham dúvidas ou precisem de melhorar os comportamentos, os recolhedores de dados fornecerão uma reciclagem das instruções.<\/p>

    Visitas de acompanhamento da gravidez: CHRWs ou FIs visitarão as mulheres no grupo de controlo uma vez por mês durante a gravidez para recolher dados sobre morbilidades maternas e consultas ANC. Na primeira visita, os recolhedores de dados fornecerão às mulheres uma escova de dentes manual, pasta de dentes e informação educativa básica sobre higiene oral.<\/p>

    Visita no final da gravidez: Os FIs realizarão uma visita no final da gravidez entre as 32 e as 34 semanas de gestação para recolher informações sobre antropometria materna (mesmas medições que na inscrição), morbilidades maternas e planos de parto da mulher.<\/p>

    Visita de exame periodontal no final da gravidez: Metade das participantes nos grupos de intervenção e de controlo receberá esta visita para determinar se a intervenção melhorou a saúde gengival e reduziu a inflamação. Os examinadores periodontais realizarão o mesmo exame que no início da gravidez.<\/p>

    Notificação do nascimento: No início do terceiro trimestre, os recolhedores de dados fornecerão às participantes grávidas um cartão que lista o número de telemóvel da equipa móvel de nascimento e instruções para notificar a equipa do NNIPS assim que o parto ocorrer. Os CHRWs monitorizam de perto cada participante no final da gravidez para garantir uma avaliação atempada do resultado da gravidez.<\/p>

    Visita de avaliação do nascimento: Uma equipa móvel especializada de FIs visita o domicílio ou o hospital o mais rapidamente possível e dentro de <72 horas após o parto para realizar a entrevista de nascimento, recolher informações sobre o parto e o processo de parto, amamentação precoce e comportamentos alimentares, e práticas iniciais de cuidados ao recém-nascido. Se a equipa não conseguir visitar a mulher dentro de 72 horas, o membro da equipa ainda a visitará quando possível para recolher informações sobre o parto e o período pós-parto inicial e obter medições antropométricas. Serão medidos o peso (g), comprimento (cm) e perímetro cefálico (cm) maternos e do bebé. O peso é medido com balanças digitais (Tanita BD-585), o comprimento com pranchas do tipo Shorr e o PB com fita não elástica. As medições não digitais são realizadas em triplicado e a mediana é utilizada para análise. Os investigadores tentarão mascarar os avaliadores quanto à alocação da participante tanto quanto possível.<\/p>

    Tamanho da Amostra:<\/p>

    Este ensaio controlado randomizado de dois braços necessitará de 2 280 gravidezes para detetar uma redução relativa de 15% na incidência de nascimentos SVN entre os grupos. Para atingir este tamanho de amostra, os investigadores inscreverão mulheres durante um período de 24-36 meses. Com base em dados de ensaios anteriores do NNIPS, os investigadores assumem uma prevalência de nascimento SVN de 47% no grupo de controlo, 18% de taxa de perda fetal e 7% de perdas de follow-up na gravidez, e erros padrão tipo I (5%) e tipo II (20%).<\/p>

    Análise de dados:<\/p>

    A análise primária dos investigadores para o Objetivo 1 utilizará uma abordagem de intenção de tratar para determinar o efeito do pacote de intervenção na proporção de nascimentos SVN em cada grupo. Os investigadores construirão as variáveis de resultado primário e secundário usando ultrassonografia obstétrica do primeiro trimestre para idade gestacional e pesos recolhidos dentro de <72 horas para o peso ao nascer. Para mulheres sem exame de ultrassonografia do primeiro trimestre, o que não será comum, os investigadores usarão o exame de ultrassonografia do segundo trimestre ou dados da DUM para este efeito. Para pares mulher\/bebé contactados para a visita de antropometria ao parto após 72 horas e até 10 dias, os investigadores imputarão o peso ao nascer precoce em falta usando um modelo empírico de Bayes de variação de peso neonatal precoce desenvolvido pelos investigadores com dados de um estudo longitudinal anterior; este algoritmo baseia-se noutras variáveis, incluindo educação materna, idade e paridade, gravidez única ou múltipla, sexo do bebé, idade gestacional e estado de sobrevivência neonatal. Os investigadores calcularão a proporção de nascimentos, globalmente e por grupo de intervenção, que são SVN (qualquer combinação de pré-termo (<37 semanas de gestação), PIG (<10.º percentil do padrão de referência INTERGROWTH-21st por idade gestacional e sexo), e\/ou BPN (<2 500g)), bem como a proporção de nascimentos afetados por cada resultado secundário individual: pré-termo, PIG ou BPN. Os investigadores criarão histogramas e gráficos de linha para representar as distribuições das medidas contínuas de idade gestacional infantil, peso e tamanho para a idade gestacional ao nascimento globalmente e por grupo de intervenção.<\/p>

    Para testar H1a, os investigadores usarão um modelo de regressão log binomial de efeitos mistos com uma variável indicadora para o grupo de intervenção para estimar o risco relativo e intervalos de confiança de 95% do resultado primário de nascimento SVN, considerando o agrupamento pelo desenho do ensaio (se necessário) e ajustando para fatores dos participantes desiguais entre os grupos, conforme necessário. Os investigadores aplicarão uma abordagem analítica semelhante em três modelos adicionais para cada resultado secundário: parto pré-termo, nascimento PIG ou nascimento BPN. Os investigadores explorarão o efeito da intervenção na definição de quatro categorias de tipos de SVN, T+PIG, PT+AGA e PT+PIG, usando modelação de regressão multinomial de efeitos mistos (T+AGA (referência)).<\/p>

    Para o Objetivo 2, os investigadores isolarão a amostra de mediador inflamatório do GCF das tiras PerioCol por eluição para um volume padrão (diluente 43 (Mesoscale Discovery)) e centrifugação de acordo com protocolos estabelecidos. Os investigadores usarão imunoensaios multiplex de placas de 96 poços personalizados (U-PLEX, Meso Scale Discovery) para quantificar mediadores inflamatórios, incluindo pelo menos IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, IL-12p70, fator de necrose tumoral α (TNF-α), proteína inflamatória de macrófagos-1α (MIP-1α) e proteína C reativa (PCR), medidos em duplicado de acordo com os padrões do fabricante. Estes mediadores foram selecionados por estarem implicados em vias causais potenciais entre doença periodontal e resultados adversos da gravidez, e esta lista será finalizada antes do início do estudo através de uma revisão da literatura de fontes atuais. Os investigadores determinarão a partir dos ensaios a quantidade total de cada mediador inflamatório e calcularão a concentração usando o volume de GCF obtido da leitura do Periotron 8010. Os investigadores avaliarão a normalidade da distribuição dos mediadores inflamatórios usando o teste de Shapiro-Wilk e aplicarão transformações aos dados, conforme apropriado. Os investigadores calcularão estatísticas descritivas para mediadores inflamatórios, incluindo média ± DP, mediana, intervalo interquartil e representados como gráficos de dispersão. Os investigadores compararão o estado inflamatório basal entre grupos de intervenção para avaliar o desequilíbrio. As análises serão ajustadas para confundidores conforme necessário e para comparações múltiplas usando o procedimento de Benjamini-Hochberg. As investigações para cada mediador inflamatório serão realizadas separadamente da seguinte forma.<\/p>

    Para testar H2a, os investigadores compararão a diferença na alteração dos níveis de mediadores inflamatórios no GCF entre o início e o final da gravidez no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controlo. Modelos de regressão linear de efeitos mistos separados serão executados para cada mediador inflamatório para estimar a diferença mediana entre grupos e intervalos de confiança de 95% associados, considerando o desenho de cluster do ensaio e ajustando para comparações múltiplas. Os investigadores também compararão a diferença na concentração mediana de mediadores inflamatórios no final da gravidez (independentemente da alteração desde o início da gravidez) entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo usando uma abordagem de regressão semelhante.<\/p>