Periodontal sykdom og små sårbare nyfødte i rurale Nepal: En samfunnsbasert utprøving

Studiemål:

Primærmålet med studien er å bestemme effekten av en pakke med munnhelsetiltak under svangerskap på forekomsten av små sårbare nyfødte (SVN).

• Hypotese 1a: Munnhelsetiltaket vil redusere den totale forekomsten av SVN ved fødsel og individuelle utfall som premature fødsel, liten for svangerskapsalder (SGA) og lav fødselsvekt (LBW).
• Hypotese 1b: Tiltaket vil ha større effekt i høyrisikogrupper, inkludert kvinner som er yngre/eldre, underernærte (lav kroppsmasseindeks, lavt diettmangfold), eller har mer alvorlig periodontitt ved inklusjon.
• Hypotese 1c: Overholdelse av tiltaket vil modifisere effekten av tiltaket på primære og sekundære utfall i en dose-respons-sammenheng.

Mål 2 vil utforske sammenhenger mellom subgingival betennelse, systemisk betennelse og forekomst av SVN.

• Hypotese 2a: Munnhelsetiltaket vil redusere nivåer av subgingivale inflammatoriske mediatorer mellom tidlig og sen graviditet i intervensjonsgruppen (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, etc.) sett i forhold til endringer i kontrollgruppen.
• Hypotese 2b: Lavere nivåer av subgingivale inflammatoriske mediatorer vil være assosiert med redusert risiko for SVN, kortere svangerskapslengde, og lav vekt-for-alder og vekt ved fødsel.
• Hypotese 2c: Systemiske inflammatoriske mediatorer vil mediere effekten av subgingivale betennelsesnivåer på SVN og uønskede graviditetsutfall.

Studiedesign:

Denne studien er en samfunnsbasert, ublindet, husholdningsrandomisert kontrollert studie for å vurdere effekten av en pakke med munnhelsetiltak på populasjonsnivået av SVN-typer i et landlig område i Sarlahi-distriktet, Nepal.
Studien vil inkludere 2 280 gravide kvinner.

I en understudie (n=200; 100 per intervensjonsgruppe) vil forskerne samle inn venøst blod og gingival crevicular fluid (GCF; 4 steder) i tidlig og sen graviditet for å utforske sammenhenger mellom subgingival betennelse, systemisk betennelse og SVN samt individuelle uønskede graviditetsutfall.

En undergruppe av deltakere i intervensjons- og kontrollgruppen vil få en periodontaleundersøkelse i tidlig (<14 uker) og sen graviditet (~32-34 uker).

Studiested og deltakere:

Studien vil bli gjennomført ved Nepal Nutrition and Health Intervention Project, Sarlahi (NNIPS) feltforskningssted i et landlig samfunn i Terai-regionen i Nepal.
Terai-regionen (lavlandslettene) i Nepal har høye forekomster av mors underernæring, nyfødt dødelighet, premature fødsler, SGA og LBW.
Dette området er representativt for landlige lavinntektsområder i Sør-Asia.
I dette samfunnet er nyfødt dødeligheten høy (32 dødsfall per 1000 levendefødte).

En folketelling av husholdninger i et avgrenset geografisk område i Sarlahi-distriktet som dekker områder av fem kommuner (Haripur, Kabilasi, Chandranagar, Chakkargattha og Ishwarpur), vil bli gjennomført for å identifisere kvinner i reproduktiv alder (15-35 år ved tellingstidspunktet).
Kvinner som samtykker, vil bli fulgt via hjemmebesøk hver femte uke for å vurdere menstruasjonsstatus siden forrige besøk.
Kvinner som rapporterer ingen menstruasjon i løpet av de siste fem ukene, vil bli tilbudt en graviditetstest.
De som tester positivt og er anslått til å være <12 uker på svangerskap basert på dato for siste menstruasjon (LMP) på tidspunktet for graviditetsidentifisering, vil bli invitert til å delta i studien og inkludert så snart som mulig.

Randomisering:

Randomisering vil skje på husholdningsnivå i denne studien.
Når den første gravide kvinnen fra en gitt husholdning er identifisert og samtykker til å delta i studien, vil denne husholdningen bli tildelt enten intervensjons- eller kontrollgruppen.
Enhver annen kvinne fra denne husholdningen som senere blir gravid innenfor den perioden for identifisering og inkludering av graviditeter, vil bli tildelt samme gruppe.
Deltakere i understudien for biologiske prøver (biospecimen) vil bli systematisk valgt ut mot slutten av inkluderingsperioden.

Feltprosedyrer og datainnsamling:

Husholdningstelling: En husholdningstelling vil bli gjennomført av feltintervjuere (FI).
FI-ere vil kartlegge alle husholdninger og telle opp kvalifiserte gifte kvinner i alderen 15-35 år innenfor studieområdet ved hjelp av Google Earth-satellittbilder og GPS-koordinater.
Deretter vil vi besøke hvert hus for å be om samtykke fra husholdningsoverhodet for å identifisere om det bor gifte kvinner i alderen 15-35 år i husholdningen.
Forskerne vil få samtykke fra kvinner identifisert på denne måten til å delta i overvåkning av graviditeter.
Kvinner identifisert som boende i en husholdning som ikke var tilgjengelige under husholdningstellingsbesøket, vil bli lagt til en studiedeltagerliste, og et forsøk på å møte og få samtykke for graviditetsovervåkning vil bli gjort i løpet av den første graviditetsovervåkningsrunden.

Graviditetsovervåkningsbesøk: Nye graviditeter vil bli identifisert gjennom hjemmebesøk hver 5. uke av en Community Health Research Worker (CHRW), en lokal kvinne fra landsbyen ansatt i NNIPS, for å vurdere deltakerens menstruasjonsstatus i løpet av de siste 30 dagene og tilby en urinbasert graviditetstest.

Inkluderingsbesøk: FI vil gjennomføre et inkluderingsbesøk etter å ha blitt varslet om en ny graviditet av CHRW-er.
Ved dette besøket vil FI-ere innhente informert samtykke, administrere spørreskjemaer for å samle inn data om demografi, sosioøkonomi, utdanning/lese- og skriveferdigheter, graviditets- og medisinsk historie, oppsøking av svangerskapsomsorg (ANC), ernæring og diettmangfold, husholdningsmatsikkerhet, tobakk og alkoholbruk, mors depresjon; tannhygieneadferd, tannhelsetjenestebruk; og utføre antropometriske målinger, inkludert mors høyde (barbar stadiometer), vekt (MicroLife WS50 skala), midt-overarmsomkrets (MUAC) (innsettingsmålebånd uten strekk), blodtrykk og puls.

Ultralydbesøk: Kort tid etter graviditetsbekreftelse og inklusjonssamtykke, vil hjelpesykepleiere (auxiliary nurse midwives, ANM) utføre ultralydbesøket for estimering av svangerskapsalder ved deltakernes hjem.
ANM-er er trent i å bruke en bærbar maskin og følge INTERGROWTH 21st-metodikken for tidlig og sen vurdering av svangerskapsalder, inkludert måling av crown-rump length (CRL) (<14 uker) og biparietal diameter (ytter-til-ytter), hodeomkrets og femur lengde (≥14 uker).
Forskerne vil forsøke å oppnå alle ultralydmålinger <14 uker.

Besøk for periodontal undersøkelse i tidlig graviditet: Halvparten av deltakerne i intervensjons- og kontrollgruppene vil motta dette besøket.
De periodontale undersøkerne vil sette opp utstyret for undersøkelsen (tannlegestol, undersøkelseslys, verktøy, prøveinnsamlingssett, kjøleboks osv.) i hjemmet.
Dette vil være en full munnhuleundersøkelse, inkludert måling av lommedybde (probing pocket depth, PPD) ved seks steder per tann (disto-, mid- og mesial-aspekter av bukkale og linguale overflater) og avstand fra sementoemaljegrense til tannkjøttkant (CEJ-GM) på to steder per tann (mid- bukkalt og linguale aspekter), unntatt 3. molarer.
Etter sonderering hver kvadrant vil data-samlere vurdere tilstedeværelse eller fravær av blødning ved sonderering (BOP) for bukkale og linguale overflater av hver tann.
PPD-verdier vil bli registrert i millimeter fra 1 til 10, avrundet til nærmeste hele tall.
CEJ-GM-avstander vil bli registrert tilsvarende, med verdier fra 0 til 10 mm.
Hvis den frie gingiva er koronal for CEJ, vil CEJ-GM-målingen bli registrert som 0. Klinisk tilheftningstap (clinical attachment loss, CAL) vil bli beregnet ved å summere PD og CEJ-GM-avstand på media-stedet.

Graviditetsoppfølgingsbesøk: CHRW-er eller FI vil besøke kvinner i intervensjonsgruppen to ganger per måned under svangerskapet for å vurdere compliance og levere ekstra antiseptisk skyll, tannkrem og tannbørste i intervensjonsgruppen og samle inn data om mors sykelighet.
Ved disse besøkene vil datasamlerne be om å observere bruken av munnskyllekrukker og børsteadferd med jevne mellomrom.
I tilfeller der deltakere har spørsmål eller trenger å forbedre atferd, vil datasamlerne gi en oppdatering av instruksjonene.

Graviditetsoppfølgingsbesøk: CHRW-er eller FI vil besøke kvinner i kontrollgruppen én gang per måned under svangerskapet for å samle inn data om mors sykelighet og ANC-besøsk.
Ved første besøk vil datasamlerne gi kvinnene en manuell tannbørste, tannkrem og grunnleggende informasjon om munnpleie.

Besøk i sen graviditet: FI vil utføre et besøk i sen graviditet mellom uke 32 og 34 for å innhente informasjon om mors antropometri (samme mål som ved inklusjon), mors sykelighet og kvinnens planer for fødsel.

Besøk for periodontal undersøkelse i sen graviditet: Halvparten av deltakerne i intervensjons- og kontrollgruppel vil motta dette besøket for å avgjøre om tiltaket har forbedret tannkjøtthelsen og redusert betennelse.
Periodontale undersøkere vil utføre samme undersøkelse som i tidlig graviditet.

Fødselsmelding: Ved starten av tredje trimester vil datasamlere gi gravide deltakere et kort som oppgir mobiltelefonnummeret til det mobile fødselsgruppen og instruksjoner om å varsle NNIPS-ansatte så snart fødselen inntreffer.
CHRW-er overvåker hver deltaker nære slutten av svangerskapet for å sikre ret tidig vurdering av graviditetsutfall.

Fødselsvurderingsbesøk: Et spesialisert mobilteam av FI besøker hjemmet eller sykehuset så snart som mulig og innen <72 timer etter fødselen for å gjennomføre et fødselsintervju, for å samle inn informasjon om svangerskapet og selve fødselen, tidlig amming og matningsatferd, samt innledende rutiner for nyfødtpleie.
Hvis teamet ikke får mulighet til å besøke kvinnen innen 72 timer, vil teammedlemmet likevel besøke henne når det er mulig for å samle inn informasjon om fødselen og den tidlige postpartum-perioden og ta antropometriske mål.
Mors- og spedbarns vekt (g), lengde (cm) og hodeomkrets (cm) måles.
Vekt måles med digitale vekter (Tanita BD-585), lengde med brett av typen Shorr, og MUAC med innsettingsmålebånd uten strekk.
Ikke-digitale målinger tas i tre eksemplarer, og medianen brukes i analysen.
Forskerne vil forsøke å skjule vurderingspersonens tildeling så langt det er mulig.

Utvalgsstørrelse:

Denne to-armet husholdningsrandomiserte kontrollerte studien vil kreve 2 280 graviditeter for å oppdage en relativ reduksjon på 15 % i forekomsten av SVN-fødsler mellom gruppene.
For å oppnå dette utvalget vil forskerne inkludere kvinner over en periode på 24-36 måneder.
Basert på data fra tidligere NNIPS-tannforsøk, antar forskerne en gjennomsnittlig forekomst av SVN-fødsel på 47 % i kontrollgruppen, 18 % tap av foster, og 7 % tap ved oppfølging i svangerskapet, og standard type I- (5 %) og type II-feil (20 %).

Dataanalyse:

Den primære analysen for Mål 1 vil benytte en intensjon-om-å-behandle-tilnærming for å bestemme effekten av tiltakspakken på andelen SVN-fødsler i hver gruppe.
Forskerne vil konstruere primære og sekundære utfall med å mple oppnå grov obstetrisk ultralyd estimering (første trimester) og for fødselsvekt (≤3 dager).
For kvinner uten ultralydundersøkelse i første trimester - noe som vil være uvanlig - vil de enten bruke sluttrultrallydundersøkelse fra 2. trimester eller perfekt derresjon ivet data som morsordnorm til skjema formulær.

Det ble bare nesten i avtrailer sesetter. For kvinner/spedbarn sett i fødselsvurdering etter 7 dage opptil 10 dager, bloppåfelles -kategoriene må danne fødselsvekt tap til en empirisk maniks modell konstruert fra data umiddelbart kohød preek, samt modere. </phum>. Viden mode han barn partall og partuif farfeder på. hannerter.