Lovazův vliv na aktivaci krevních destiček (LEAP)

Kardiovaskulární onemocnění zůstávají hlavní příčinou úmrtí v Severní Americe (1). Má se za to, že nekontrolovaná aktivace destiček, adheze a agregace iniciované rupturou plátu cévní stěny jsou v mnoha situacích zodpovědné za akutní vaskulární okluzi [2-5]. Ačkoli je k dispozici mnoho léků inhibujících krevní destičky, všechny v současnosti dostupné léky mají nežádoucí profily toxicity [6-8]. Snížení toxicity a zlepšení léčby pacientů s trombotickými onemocněními tedy zůstává neuspokojenou lékařskou potřebou.

Aktivace krevních destiček hraje klíčovou roli v patogenezi akutních koronárních syndromů, mrtvic a dalších trombofilních onemocnění. Ruptura ateromatózního plátu mění smykové síly krve proudící přes povrch poraněné cévy a také obnažuje kolagen a další protrombotické faktory (9-11). Jako počáteční hemostatická událost se krevní destičky aktivují a pokrývají poraněný povrch. Po aktivaci krevních destiček se z krevních destiček uvolňují vysoce aktivní látky, jako je adenosindifosfát (ADP) a tromboxan A2 (TxA2), aby podpořily a zajistily další agregaci krevních destiček v místě poranění (12). Pokud tento proces probíhá nezmenšeně, jak se to často děje u aterosklerotických onemocnění, céva se ucpe a může následovat infarkt.

Lovaza® (Reliant Pharmaceutical Inc., Liberty Corner, NJ), komerčně dostupná formulace, která obsahuje 90 % ethylesterů kyseliny omega-3 (46 % kyseliny eikosapentaenové -EPA- a 38 % kyseliny dokosohexaenové -DHA-), má potenciál schopnost modifikovat přísun dalších krevních destiček do rostoucího trombu podporou syntézy tromboxanu A3 (TxA3), slabého aktivátoru krevních destiček, namísto tromboxanu A2, silného aktivátoru krevních destiček. Látky používané k inhibici funkce krevních destiček, jako je aspirin a klopidogrel, nejsou vždy účinné (13–16). Bohužel někteří pacienti na tato terapeutika nereagují (17–24). Reálná čísla rezistence pacientů na tyto léky jsou pravděpodobně 10–15 % pro ASA a 20–30 % pro klopidogrel. Téměř všichni rezistentní pacienti mají méně příznivé výsledky a nejsou si tohoto potenciálně život ohrožujícího problému vědomi, dokud nedojde k závažné srdeční nežádoucí příhodě. Lovaza® může těmto pacientům přidat další terapeutický přínos.(25,26) Kromě příležitostných pacientů se stížnostmi na říhání nebo "rybí" chuť v ústech má Lovaza® profil benigní toxicity. Pokud lze prokázat, že přípravek Lovaza® má klinicky relevantní protidestičkový účinek, může být použit k nahrazení nebo snížení dávky toxičtějších protidestičkových látek.

Navrhovaný biochemický mechanismus protidestičkového účinku omega n3 mastných kyselin je založen na modifikacích metabolismu prostaglandinů krevních destiček (27-31). Buněčné membrány jsou primárně složeny z fosfolipidů (PL). Páteří PL je glycerol. Hydroxylové skupiny glycerolu v poloze 1 a 2 vážou dvě molekuly mastných kyselin tvorbou esterových vazeb (31). Třetí hydroxyl váže tzv. hlavní skupinu, kterou může být cholin, inositol, ethanolamin nebo serin. Alespoň v případě krevních destiček je mastnou kyselinou v poloze C-2 často nenasycená arachidonová mastná kyselina (omega n6 mastná kyselina). Při požití přípravku Lovaza® (omega n3 mastná kyselina) může být nenasycenou mastnou kyselinou v poloze C2 DHA nebo EPA. Z této substituce vyplývá několik důležitých rozdílů, včetně důležitého účinku na funkci krevních destiček. Jako součást procesu aktivace krevních destiček fosfolipáza A2 štěpí mastnou kyselinu v poloze C-2, buď kyselinu arachidonovou, nebo DHA/EPA (31). V případě krevních destiček je pak mastná kyselina metabolizována prostřednictvím enzymu zvaného COX-1 na tromboxan (32-35). Když je mastnou kyselinou kyselina arachidonová, syntetizuje se tromboxan A2 (TxA2). TxA2 je velmi účinný aktivátor krevních destiček a vazokonstriktor. V případě DHA nebo EPA se syntetizuje řada 3 TxA3, což je slabý aktivátor krevních destiček a vazokonstriktor (32-35). Produkce TxA3 je základem potenciálního protidestičkového účinku přípravku Lovaza®.

Druhým účinkem zahrnutí DHA do PL je nově objevená změna struktury buněčné membrány. Nyní je dobře známo, že DHA podporuje tvorbu "lipidového raftu" v buněčných membránách (36-38). Tyto rafty, primárně složené ze sfingomyelinu a cholesterolu, tvoří místa, kde mohou být do membrány vloženy některé transmembránové proteiny. Tyto transmembránové proteiny mohou být místy pro iontové kanály nebo receptory, které definují důležité buněčné funkce a mohou být prostředkem k aktivaci buněk. Schopnost DHA podporovat tvorbu raftů tedy může mít hluboký příznivý účinek na funkci krevních destiček.

Vzhledem k tomu, že je to změna membrány krevních destiček Lovaza®, která vede k jejímu klinickému přínosu, budou prováděny testy, které určí, jak se změní složení lipidů membrány krevních destiček po požití přípravku Lovaza®. Koncept těchto experimentů je poměrně jednoduchý. K detekci změn v lipidovém složení membrány krevních destiček v závislosti na dávce přípravku Lovaza® bude použita standardní dobře zavedená metoda 1H NMR (39-41). Z těchto experimentů budeme schopni prokázat, že DHA nebo EPA z Lovaza® jsou skutečně přímo zabudovány do membrány krevních destiček