Paravertebrální blok vs. celková anestezie pro velkou abdominální chirurgii

Úvod

U starších pacientů je obvykle vyšší riziko rozvoje kardiopulmonálních komplikací po celkové anestezii (GA). Riziko nežádoucích účinků u starších pacientů se zvyšuje při kombinaci intraoperačního fentanylu, opioidní premedikace a neuromuskulárních blokátorů. Bilaterální paravertebrální blok (PVB) byl spojen s příznivými výsledky u pacientů podstupujících opravu ventrální hernie. Starší pacienti tedy mohou těžit z PVB anestetické techniky.

Cílem studie je porovnat PVB versus GA u starších pacientů podstupujících velkou břišní operaci. Primárním výstupním měřítkem je přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP). Sekundárním cílem je pooperační spotřeba analgetik.

Metody

Po schválení Institutional Review Board bude do studie zařazeno 60 pacientů ve věku 70 let nebo starších, kteří mají podstoupit velkou břišní operaci od května 2016 do prosince 2020. Souhlas bude získán od pacientů nebo jejich rodinných příslušníků. Pacienti budou rozděleni do dvou skupin. Skupina I obdrží PVB, zatímco skupina II obdrží GA.

U každého pacienta budou shromážděny demografické proměnné včetně věku, pohlaví, výšky, hmotnosti a fyzického stavu ASA. Zaznamenávají se intraoperační hemodynamické údaje, jako je střední arteriální tlak (MAP) a srdeční frekvence (HR). Navíc se zaznamenává délka operace, přijetí na JIP a pobyt v nemocnici. Budou také získány míry nemocnosti a úmrtnosti.

Technika celkové anestezie Anestezie je vyvolána 1 ug/kg fentanylu, 1,5-2 mg/kg propofolu a 1-2 mg midazolamu. Poté je endotracheální intubace usnadněna 0,15 mg nimbexu. Anestezie je udržována pomocí 1-1,5 % sevofluranu, 0,5 ug/kg/h fentanylu, 0,05 mg/kg/h nimbexu, 60 % oxidu dusného a 40 % kyslíku. Jakákoli hemodynamická změna o 25 % vede k postupnému zvyšování nebo snižování koncentrace sevofluranu.

Technika paravertebrálního bloku Bilaterální PVB naváděná stimulátorem nervů se provádí, když jsou pacienti v poloze laterální dekubitidy. Počet a úroveň injekcí závisí na typu operace a délce řezu.

Vhodné hladiny pro PVB jsou určeny palpací spinózních výběžků. Ve vhodných úrovních se nakreslí meziobratlová čára a místo vpichu se označí 2,5 cm laterálně od střední čáry na obou stranách. Po aseptické přípravě kůže se do míst vpichu infiltruje 0,3 ml 2% lidokainu. Jehla 22-G nervové stimulace (Stimuplex; B. Braun, Melsungen, Německo) se posune 1-2 cm kolmo ke kůži pomocí nervově stimulačního proudu 2,5-5,0 mA, přičemž se bedlivě sledují kontrakce břišních svalů. Špička jehly se nastaví tak, aby pokračovala ve vytváření svalových kontrakcí a zároveň snížila stimulační proud na přibližně 0,5-0,6 mA.

V závislosti na hmotnosti pacienta se do každého místa vpichu vstříkne 3–5 ml směsi lokálního anestetika. Každých 20 ml směsi lokálního anestetika obsahuje: 8 ml lidokainu 2 %, 8 ml lidokainu 2 % s epinefrinem 5 µg ml-1 a ​​4 ml bupivakainu 0,5 %.

V případě selhání PVB budou pacienti převedeni na GA.

Příjem na JIP a pobyt v nemocnici Pacienti, kteří jsou hemodynamicky stabilní, při vědomí a necítí bolest, budou přemístěni z PACU na podlahu. Na druhou stranu budou pacienti přijati na JIP, pokud jsou v bezvědomí, intubovaní a hemodynamicky nestabilní. Pacienti budou propuštěni z nemocnice, až budou moci pít, jíst a nemají komplikace.

Morbidita a komplikace Morbidita je definována jako infekce hrudníku, selhání ledvin, infarkt myokardu a demence.