Projekt Intenzivního managementu (PIM) týmu Patient Aligned Care Team (PACT).

Experimentální: Intervence – intenzivní management PACT

Intervencí je PACT Intensive Management Program (PIM), který poskytuje intenzivní mezioborové plánování péče, koordinaci péče, podporu sebeřízení pacienta a přizpůsobené nastavení cílů na základě potřeb a preferencí pacienta a další služby řízení péče.

Behaviorální: PACT Intensive Management

Účel: Implementovat model Patient Aligned Care Team (PACT), který identifikuje a proaktivně řídí veterány s nejvyšším rizikem přijetí do nemocnice a úmrtí, zatímco jsou stále v ambulantní péči.

Fotbalová branka:

• Snížit využití pohotovostního oddělení a urgentní péče, hospitalizaci a úmrtnost u komplexních, vysoce rizikových pacientů
• Zlepšete spokojenost veteránů a zaměstnanců

Cíle:

• Udržujte pacienta co nejvíce v domácím prostředí
• Zajistěte vhodné domácí prostředí k usnadnění zdraví a pohody
• Využijte komplexní týmovou péči
• Zapojte vhodné programy VHA k zajištění interdisciplinárního, koordinovaného a včasného řízení složitých lékařských problémů

Ostatní jména:

• PIM

Žádný zásah: Obvyklá péče

Vysoce rizikoví pacienti dostávají péči v PACT.

VA náklady na zdravotní péči

Celkové náklady na VA péči, včetně lůžkových, ambulantních, lékárenských a zpoplatněných služeb.

Využití zdravotnictví

Administrativní data centrálního úložiště VA budou analyzována pro výpočet využití nemocniční, urgentní a ambulantní primární a speciální péče. Tyto informace budou elektronicky odebrány prostřednictvím administrativního datového centra centrálního úložiště VA

Celkové náklady na zdravotní péči

Data budou extrahována z Corporate Data Warehouse společnosti VHA, aby se zachytily náklady na Medicare pacienta. Medicare požaduje údaje pro měření celkových nákladů pacientů na hospitalizovaných a ambulantních pacientech za služby hrazené Medicare. Náklady na hospitalizaci budou měřeny jako náklady na celkové akutní hospitalizace a podkategorie: lékařské, chirurgické, psychiatrické, rehabilitační, hospicové a ambulantní stavy citlivé na péči. Náklady na ambulantní pacienty budou měřeny jako náklady na kombinované návštěvy ve VHA a jinde hrazené Medicare v 9 kategoriích: primární péče, speciální péče, duševní zdraví, chirurgie, domácí zdraví, pečovatelský dům, diagnostika, rehabilitace a ED.

Celkové využití Medicare

Data budou extrahována z Corporate Data Warehouse společnosti VHA, aby bylo možné zachytit využití pacientů. Medicare požaduje údaje pro měření celkového využití pacientů hospitalizovaných a ambulantních za služby hrazené Medicare. Využití hospitalizovaných pacientů bude měřeno jako počty celkových akutních hospitalizací a podkategorie: lékařské, chirurgické, psychiatrické, rehabilitační, hospicové a ambulantně citlivé stavy. Ambulantní využití bude měřeno jako počet kombinovaných návštěv ve VHA a jinde hrazených Medicare v 9 kategoriích: primární péče, speciální péče, duševní zdraví, chirurgie, domácí zdraví, pečovatelský dům, diagnostika, rehabilitace a ED.

Zapojení pacienta

Vyšetřovatelé se podívají na data zapsání PIM pacientů s využitím kvalitativních dat. Data budou sbírána prostřednictvím kvalitativních rozhovorů s pacienty a poskytovateli PACT.

Otázky k pohovoru s poskytovatelem:

Řekněte mi, jaké druhy věcí jste vy a váš tým dělali, abyste se pokusili zapojit pacienty Jaké typy pacientů se vám podařilo zapojit nejúspěšněji? Jakmile se pacienti začnou zapojovat do týmu PIM, jak upřednostňujete, na čem s nimi pracovat?

Otázky k rozhovoru s pacientem:

Změnila se spolupráce s týmem PIM ve vašem zdraví? Změnili jste od doby, kdy jste součástí PIM, způsob, jakým o sebe pečujete? Pokud byste o tomto programu chtěli říct jinému veteránovi, co byste řekl (jsou klady a zápory)? Jak byste řekl, že vám účast v tomto programu prospěla? Jaké byly nevýhody účasti v tomto programu?

Funkční stav

Zpráva pacientů o jejich fyzickém, sociálním a duševním funkčním stavu je rutinně shromažďována jako součást návštěvy lékaře jako údaje o zdravotních faktorech. Data budou abstrahována prostřednictvím administrativních dat centrálního úložiště VA. Proměnné používané k měření funkčního stavu jsou následující:

• Jak byste obecně ohodnotili svou spokojenost se svými společenskými aktivitami a vztahy? (Výborné, Velmi dobré, Dobré, Slušné, Slabé)
• Obecně prosím ohodnoťte, jak dobře vykonáváte své obvyklé sociální aktivity a role. (To zahrnuje aktivity doma, v práci a ve vaší komunitě a povinnosti jako rodič, dítě, manžel/ka, zaměstnanec, přítel atd.) (Výborně, Velmi dobře, Dobře, Slušně, Špatně)
• Spravujte Katzův index nezávislosti v činnostech každodenního života (nezávislost = 1 bod; závislost = 0 bodů pro každou ze šesti dvojic položek)
• Spravujte stupnici Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL) (skóre 0-8)

Stav kvality života pacienta

Hodnocení kvality života pacientů shromážděné v rámci lékařské péče jako zdravotního faktoru. Tyto informace budou elektronicky odebrány prostřednictvím administrativního datového centra centrálního úložiště VA. Proměnné používané k hodnocení kvality života pacienta jsou následující:

• Celkové sebehodnocení kvality života pacienta: Výborná, Velmi dobrá, Dobrá, Slušná, Špatná
• Pacientovo sebehodnocení duševního zdraví, včetně nálady a schopnosti myslet: vynikající, velmi dobré, dobré, slušné, špatné

Zátěž symptomů pacienta

Hodnocení zátěže pacientů symptomy je rutinně shromažďováno jako součást jejich péče a dokumentováno v jejich zdravotní dokumentaci a bude elektronicky odebráno prostřednictvím administrativního datového centra centrálního úložiště VA. Duševní zdraví a fyzická zátěž jsou abstrahovány ze zdravotnické dokumentace pomocí kódu MKN-9 a MKN-10. Bude hodnocen jako ano/ne, pokud je přítomen.

Úzkost

Generalizovaná úzkostná porucha 2-položka (GAD-2): (vůbec ne; několik dní; více než polovina dní, téměř každý den). Čím vyšší skóre, tím vyšší úzkost.

Zneužívání návykových látek

3-položkový AUDIT-C skóroval na stupnici 0-12; Drogy: Kolikrát jste za poslední rok užil/a nelegální drogu nebo lék na předpis z nelékařských důvodů? (Ano/Ne, Kolikrát). Čím vyšší skóre, tím horší je stav zneužívání návykových látek.

Kognitivní stav

Blessed-Short a/nebo Mini-Cog, kde čím nižší skóre, tím větší poškození.

Úroveň bolesti

Bolest za posledních 24 hodin na stupnici od 0 = žádná bolest, do 10 = nejhorší bolest, jakou si lze představit.

Dušnost

Dušnost za posledních 24 hodin na stupnici od 0, žádná dušnost, do 10, nejhorší představitelná.

Problémy se zácpou

Zácpa za posledních 24 hodin na stupnici od 0, žádná zácpa, do 10, nejhorší představitelná.

Problémy se spánkem

Problémy se spánkem za posledních 24 hodin na stupnici od 0, žádné problémy se spánkem, do 10, nejhorší představitelné.

Úroveň únavy

Únava za posledních 24 hodin na stupnici od 0, žádná únava, do 10, nejhorší představitelná.

Riziko pádu

Pády (Pacient neuvádí žádné pády za posledních 12 měsíců; Pacient nehlásí žádné problémy s chůzí nebo rovnováhou; Pacient hlásí problémy s chůzí nebo rovnováhou; Pacienti hlásí pády za posledních 12 měsíců

Implementace Výsledek/výzvy

Implementační bariéry a facilitátoři, proveditelnost a udržitelnost budou získány prostřednictvím rozhovorů se zúčastněnými stranami s pacienty, zaměstnanci a vedoucími zařízení. Témata zaměstnanců PIM zahrnují cíle programu, registraci pacientů, strategie zapojení, rozhodování pacientů; cílovou populaci, mezery v péči, koordinaci péče, připravenost, přiměřenost zdrojů a udržitelnost. Hlavní témata programu PIM zahrnují získané poznatky, dopad a udržitelnost a proces implementace. Témata pacientů zahrnují zkušenosti s programem, zapojení do péče a návrhy na zlepšení. Témata týmu PACT zahrnují vystavení PIM, dopad na pracovní zátěž, služby, které PIM poskytuje, proveditelnost poskytování PIM služeb, dopad a udržitelnost PACT na práci s PIM týmem. Témata vedoucích zařízení zahrnují cíle programu PIM, programy speciálních služeb, cílovou populaci a služby pro vysoce rizikové pacienty, fungování PACT, PIM ovlivňuje pacienty ve službách a zařízení.

Pracovní spokojenost personálu primární péče

Provedeme průzkum poskytovatelů primární péče (PCP) (lékaři, MD/DO; praktické sestry, NP; asistenti lékaře, PA) a zdravotní sestry (registrované sestry, RN; licencované praktické sestry, LPN; licencované odborné sestry-LVN) v pěti zdravotnických zařízeních systémy, které mají tým PIM. Ke zvýšení míry odezvy použijeme jak online verzi průzkumu s využitím RedCap, tak i papír a pero. U zaměstnanců primární péče provedeme průzkum na začátku a o rok později. Pracovní spokojenost personálu primární péče se měří jedinou položkou „Celkově jsem se svou prací spokojený“, hodnocenou na 5bodové Likertově stupnici. (Rozhodně nesouhlasím, Nesouhlasím, Ani souhlasím, ani nesouhlasím, Souhlasím, Rozhodně souhlasím). Čím vyšší skóre, tím vyšší spokojenost.

• Celkově jsem se svou prací spokojen. (Rozhodně nesouhlasím, Nesouhlasím, Ani souhlasím, ani nesouhlasím, Souhlasím, Rozhodně souhlasím). Čím vyšší skóre, tím vyšší spokojenost.

Personál primární péče Záměr zůstat ve VA

Provedeme průzkum poskytovatelů primární péče (PCP) (lékaři, MD/DO; praktické sestry, NP; asistenti lékaře, PA) a zdravotní sestry (registrované sestry, RN; licencované praktické sestry, LPN; licencované odborné sestry-LVN) v pěti zdravotnických zařízeních systémy, které mají tým PIM. Ke zvýšení míry odezvy použijeme jak online verzi průzkumu s využitím RedCap, tak i papír a pero. U zaměstnanců primární péče provedeme průzkum na začátku a o rok později. Záměr zůstat na VA se měří jedinou položkou „Mám v úmyslu pokračovat v práci na PC ve VA po dobu příštích dvou let“, hodnocenou na 5bodové Likertově stupnici. (Rozhodně nesouhlasím, Nesouhlasím, Ani souhlasím, ani nesouhlasím, Souhlasím, Rozhodně souhlasím). Čím vyšší skóre, tím vyšší spokojenost.