Patient Aligned Care Team (PACT) 集中管理 (PIM) プロジェクト

実験的：介入 -- PACT 集中管理

この介入は、集中的な学際的ケア計画、ケア調整、患者の自己管理サポート、患者のニーズと好みに基づいたカスタマイズされた目標設定、および追加のケア管理サービスを提供する PACT 集中管理プログラム (PIM) です。

行動：PACT集中管理

目的: 退役軍人がまだ外来治療環境にいる間に、入院と死亡のリスクが最も高い退役軍人を特定し、積極的に管理する患者調整医療チーム (PACT) モデルを実装します。

ゴール：

• 複雑でリスクの高い患者の救急部門と緊急治療の利用、入院、および死亡率を減らす
• ベテランとスタッフの満足度の向上

目的:

• 患者を可能な限り在宅環境に保つ
• 健康と福祉を促進するための適切な家庭環境の確保
• 包括的なチームベースのケアを利用する
• 適切な VHA プログラムに参加して、複雑な医学的問題の学際的で調整されたタイムリーな管理を提供する

他の名前：

• PIM

介入なし：普段のお手入れ

PACT で治療を受けているハイリスク患者。

退役軍人医療費

入院、外来、薬局、有料サービスを含む VA ケアの総費用。

ヘルスケア利用

VA 中央リポジトリの管理データを分析して、病院、救急、外来患者のプライマリおよび専門医療の利用率を計算します。 この情報は、VA 中央リポジトリ管理データ センターを通じて電子的に要約されます。

メディケアの総費用

VHA の企業データ ウェアハウスからデータが抽出され、患者のメディケア費用が把握されます。 Medicare は、Medicare によって払い戻されるサービスに対する入院患者と外来患者の合計費用を測定するデータを請求します。 入院患者の費用は、急性入院の合計費用と、内科、外科、精神科、リハビリテーション、ホスピス、および外来治療に敏感な状態のサブカテゴリとして測定されます。 外来患者の費用は、メディケアによって払い戻される VHA およびその他の場所での訪問を合わせた費用として測定され、プライマリケア、専門ケア、メンタルヘルス、外科、在宅医療、ナーシングホーム、診断、リハビリテーション、および ED の 9 つのカテゴリーに分類されます。

メディケアの総利用率

VHA の企業データ ウェアハウスからデータが抽出され、患者の利用状況が把握されます。 Medicare は、Medicare によって払い戻されるサービスに対する入院患者と外来患者の合計使用率を測定するデータを請求します。 入院患者の利用率は、急性入院の合計数として測定され、サブカテゴリは内科、外科、精神科、リハビリテーション、ホスピス、および外来治療に敏感な状態です。 外来患者の利用は、VHA およびメディケアによって払い戻されるその他の場所での 9 つのカテゴリ (プライマリ ケア、専門ケア、メンタル ヘルス、外科、在宅医療、ナーシング ホーム、診断、リハビリテーション、ED) の合計訪問数として測定されます。

患者の関与

研究者は、定性データを利用して患者の PIM 登録データを調査します。 データは、患者および PACT プロバイダーとの定性的インタビューを通じて収集されます。

プロバイダーのインタビューの質問:

あなたとあなたのチームが患者と関わるためにどのようなことをしてきたのか教えてください どのようなタイプの患者が最もうまく関わることができましたか? 患者が PIM チームと関わり始めたら、患者と取り組むべきことにどのように優先順位を付けますか?

患者面接の質問:

PIM チームと協力してあなたの健康に変化はありましたか? PIM に参加して以来、自分自身のケアの方法は変わりましたか? このプログラムについて別の退役軍人に話すとしたら、何と言いますか (良い点と悪い点は何ですか)? このプログラムに参加することでどのような恩恵を受けたと思いますか? このプログラムに参加することの欠点は何ですか?

機能ステータス

身体的、社会的、精神的機能の状態に関する患者の報告は、医療訪問の一環として健康因子データとして定期的に収集されます。 データは、VA 中央リポジトリの管理データを通じて抽象化されます。 機能ステータスの測定に使用される変数は次のとおりです。

• 一般的に、社会活動や人間関係に対するあなたの満足度はどのように評価されますか? (優れている、非常に良い、良い、普通、悪い)
• 一般的に、あなたが普段の社会活動や役割をどの程度うまく遂行しているかを評価してください。 (これには、家庭、職場、地域社会での活動、親、子、配偶者、従業員、友人などとしての責任が含まれます) (優秀、非常に良い、良い、普通、悪い)
• 日常生活活動における自立度の Katz 指数を管理する (6 つの項目のペアごとに自立度 = 1 ポイント、依存度 = 0 ポイント)
• Lawton Instrumental activity of Daily Living (IADL) スケールを管理する (スコア 0 ～ 8)

患者の生活の質の状態

健康要因としての医療の一環として収集された生活の質に関する患者の評価。 この情報は、VA 中央リポジトリ管理データ センターを通じて電子的に抽出されます。 患者の生活の質を評価するために使用される変数は次のとおりです。

• 一般的な生活の質に関する患者の自己評価: 非常に良い、非常に良い、良い、普通、悪い
• 気分や思考能力を含む、精神的健康に関する患者の自己評価: 非常に良い、非常に良い、良い、普通、悪い

患者の症状負担

患者の症状負荷の評価は、ケアの一環として定期的に収集され、医療記録に記録され、VA 中央リポジトリ管理データ センターを通じて電子的に抽出されます。 ICD-9 および ICD-10 コードを使用して、医療記録から精神的健康と身体的負担を抽出します。 存在する場合は、はい/いいえで評価されます。

不安

全般性不安障害 2 項目 (GAD-2): (まったくない; 数日; 半分以上、ほぼ毎日). 点数が高いほど不安度が高い。

薬物乱用

3 項目の AUDIT-C は、0 ～ 12 のスケールで採点されます。薬物: 過去 1 年間に、医療以外の理由で違法薬物または処方薬を使用したことが何回ありますか? (はい/いいえ、回数)。 スコアが高いほど、薬物乱用状態が悪化しています。

認知状態

Blessed-Short および/または Mini-Cog は、スコアが低いほど障害が大きくなります。

痛みのレベル

過去 24 時間の痛み。0 = 痛みなし、10 まで = 想像できる最悪の痛み。

呼吸困難

過去 24 時間の息切れ。0、息切れなし、10、想像できる最悪の段階。

便秘の問題

過去 24 時間の便秘を 0（便秘なし）から 10（考えられる最悪の場合）までのスケールで表したもの。

睡眠の問題

過去 24 時間の睡眠障害を 0 (睡眠障害なし) から 10 (考えられる最悪の状態) までの尺度で表したもの。

疲労度

過去 24 時間の疲労を 0 (疲労なし) から 10 (想像できる限り最悪) までの尺度で表したもの。

転倒の危険

転倒 (患者は過去 12 か月間に転倒していないと報告している; 患者は歩行またはバランスに問題はないと報告している; 患者は歩行またはバランスに問題があると報告している; 患者は過去 12 か月に転倒していると報告している)

導入の成果と課題

実施の障壁と推進者、実現可能性、持続可能性は、患者、スタッフ、施設リーダーの利害関係者インタビューを通じて得られます。 PIM スタッフのトピックには、プログラムの目標、患者登録、エンゲージメント戦略、患者の意思決定が含まれます。対象人口、ケアのギャップ、ケアの調整、準備状況、リソースの適切性、持続可能性。 PIM プログラム リーダーのトピックには、学んだ教訓、影響と持続可能性、実装プロセスが含まれます。 患者に関するトピックには、プログラムでの経験、ケアへの取り組み、改善への提案などが含まれます。 PACT チームレットのトピックには、PIM へのエクスポージャ、ワークロードへの影響、PIM が提供するサービス、PIM サービス提供の実現可能性、PIM チームとの連携における PACT の影響と持続可能性が含まれます。 施設リーダーのトピックには、PIM プログラムの目標、専門サービス プログラム、対象集団、高リスク患者向けのサービス、PACT の機能、PIM が患者に与えるサービスと施設への影響などが含まれます。

プライマリケアスタッフの仕事の満足度

5つの医療機関のプライマリ・ケア・プロバイダー（PCP）（医師、MD/DO、看護実践者、NP、医師助手、PA）と看護師（正看護師、RN、認定実務看護師、LPN、認定職業看護師-LVN）を対象に調査を行います。 PIM チームが存在するシステム。 RedCap を使用したオンライン調査と紙とペンによる調査の両方を使用して、回答率を高めます。 ベースライン時と1年後にプライマリケアスタッフにアンケートを実施します。 プライマリケアスタッフの仕事満足度は、「全体的に自分の仕事に満足している」という 1 つの項目によって測定され、5 段階のリッカート合意尺度で評価されます。 (強く反対する、反対する、どちらともいえない、同意する、非常に同意する)。 スコアが高いほど満足度が高くなります。

• 全体として、私は自分の仕事に満足しています。 (強く反対する、反対する、どちらともいえない、同意する、非常に同意する)。 スコアが高いほど満足度が高くなります。

プライマリケアスタッフ VA に滞在する意向

5つの医療機関のプライマリ・ケア・プロバイダー（PCP）（医師、MD/DO、看護実践者、NP、医師助手、PA）と看護師（正看護師、RN、認定実務看護師、LPN、認定職業看護師-LVN）を対象に調査を行います。 PIM チームが存在するシステム。 RedCap を使用したオンライン調査と紙とペンによる調査の両方を使用して、回答率を高めます。 ベースライン時と1年後にプライマリケアスタッフにアンケートを実施します。 VA に滞在する意向は、「今後 2 年間、VA で PC の仕事を続けるつもりです」という 1 つの項目によって測定され、5 段階のリッカート合意尺度で評価されます。 (強く反対する、反対する、どちらともいえない、同意する、非常に同意する)。 スコアが高いほど満足度が高くなります。