Patient Aligned Care Team (PACT) Intensiv Management (PIM) projekt

Eksperimentel: Intervention - PACT Intensiv Management

Interventionen er PACT Intensive Management Program (PIM), som giver intensiv tværfaglig plejeplanlægning, plejekoordinering, støtte til patientens selvledelse og skræddersyet målsætning baseret på patientens behov og præferencer samt yderligere plejebehandlingstjenester.

Adfærdsmæssigt: PACT Intensiv Management

Formål: Implementere en Patient Aligned Care Team (PACT) model, der identificerer og proaktivt administrerer veteraner med den højeste risiko for hospitalsindlæggelse og død, mens de stadig er i ambulant pleje.

Mål:

• Reducer brugen af ​​akutafdeling og akut behandling, hospitalsindlæggelse og dødelighed hos komplekse patienter med høj risiko
• Forbedre veteran- og personaletilfredsheden

Mål:

• Fasthold patienten i hjemmet så meget som muligt
• Sikre passende hjemmemiljø for at fremme sundhed og velvære
• Udnyt omfattende teambaseret pleje
• Engager passende VHA-programmer for at give tværfaglig, koordineret og rettidig styring af komplekse medicinske problemer

Andre navne:

• PIM

Ingen indgriben: Sædvanlig pleje

Højrisikopatienter, der modtager pleje i PACT.

VA sundhedspleje omkostninger

Samlede omkostninger til VA-pleje, herunder indlæggelse, ambulant, apotek og gebyrbaserede tjenester.

Udnyttelse af sundhedsvæsenet

VA centrallagers administrative data vil blive analyseret for at beregne udnyttelsen af ​​hospitals-, akut- og ambulant primær- og specialpleje. Disse oplysninger vil blive abstraheret elektronisk gennem VA-centralens administrative datacenter

Samlede Medicare-omkostninger

Data vil blive udtrukket fra VHA's Corporate Data Warehouse for at fange patientens Medicare-omkostninger. Medicare hævder data til måling af de samlede omkostninger for patientindlæggelse og ambulant patienter for tjenester, der refunderes af Medicare. Indlæggelsesomkostninger vil blive målt som omkostninger for samlede akutte hospitalsindlæggelser og underkategorier: medicinske, kirurgiske, psykiatriske, rehabiliterings-, hospice- og ambulatoriefølsomme tilstande. Ambulant omkostninger vil blive målt som omkostningerne for kombinerede besøg i VHA og andre steder refunderet af Medicare i 9 kategorier: primær pleje, specialpleje, mental sundhed, kirurgisk, hjemmesundhed, plejehjem, diagnostik, rehabilitering og ED.

Samlet Medicare-udnyttelse

Data vil blive udtrukket fra VHA's Corporate Data Warehouse for at fange patientbrug. Medicare hævder data til at måle den samlede patientindlæggelse og ambulant brug for tjenester, der refunderes af Medicare. Udnyttelse af indlagte patienter vil blive målt som antal af samlede akutte hospitalsindlæggelser og underkategorier: medicinske, kirurgiske, psykiatriske, rehabiliterings-, hospice- og ambulante plejefølsomme tilstande. Ambulant brug vil blive målt som antallet af kombinerede besøg i VHA og andre steder refunderet af Medicare i 9 kategorier: primær pleje, specialpleje, mental sundhed, kirurgisk, hjemmesundhed, plejehjem, diagnostik, rehabilitering og ED.

Patientengagement

Efterforskerne vil se på patient-PIM-tilmeldingsdata ved at bruge kvalitative data. Dataene vil blive indsamlet gennem kvalitative interviews med patienter og PACT-udbydere.

Spørgsmål til udbyderinterviews:

Fortæl mig, hvilke slags ting du og dit team har gjort for at forsøge at engagere patienter. Hvilke typer patienter har I været i stand til at engagere mest med succes? Når patienter er begyndt at engagere sig i PIM-teamet, hvordan prioriterer du, hvad du skal arbejde med dem?

Spørgsmål til patientinterview:

Har arbejdet med PIM-teamet gjort en forskel for dit helbred? Har du ændret måden du passer på dig selv, siden du har været en del af PIM? Hvis du skulle fortælle en anden veteran om dette program, hvad ville du så sige (er fordele og ulemper)? Hvordan vil du sige, at du har haft gavn af at være med i dette program? Hvad har været ulemperne ved at være med i dette program?

Funktionel status

Patientrapporter om deres fysiske, sociale og mentale funktionelle status indsamles rutinemæssigt som en del af deres lægebesøg som sundhedsfaktordata. Dataene vil blive abstraheret gennem VA-centralens administrative data. De variabler, der bruges til at måle funktionel status, er følgende:

• Generelt, hvordan vil du vurdere din tilfredshed med dine sociale aktiviteter og relationer? (Fremragende, Meget god, God, Rimelig, Dårlig)
• Generelt bedes du vurdere, hvor godt du udfører dine sædvanlige sociale aktiviteter og roller. (Dette inkluderer aktiviteter i hjemmet, på arbejdet og i dit lokalsamfund og ansvar som forælder, barn, ægtefælle, medarbejder, ven osv.) (Fremragende, Meget god, God, Fair, Dårlig)
• Administrer Katz-indekset for uafhængighed i aktiviteter i det daglige liv (uafhængighed=1 point; afhængighed = 0 point for hvert af de seks genstandspar)
• Administrer Lawton Instrumental Activities of Daily Living (IADL)-skalaen (score 0-8)

Status for patientens livskvalitet

Patientvurdering af deres livskvalitet indsamlet som en del af deres lægebehandling som en sundhedsfaktor. Disse oplysninger vil blive abstraheret elektronisk gennem VA-centralens administrative datacenter. De variabler, der bruges til at vurdere en patients livskvalitet er følgende:

• Patientens selvvurdering af livskvalitet generelt: Fremragende, Meget god, God, Rimelig, Dårlig
• Patientens selvvurdering af mental sundhed, herunder humør og evne til at tænke: Fremragende, Meget god, God, Fair, Dårlig

Patientsymptombelastning

Patientvurdering af symptombyrde indsamles rutinemæssigt som en del af deres pleje og dokumenteres i deres journal og vil blive elektronisk abstraheret gennem VA-centralens administrative datacenter. Psykisk sundhed og fysiske byrder er abstraheret fra journalen ved hjælp af ICD-9 og ICD-10 kode. Det vil blive vurderet til ja/nej, hvis det er til stede.

Angst

Generaliseret angstlidelse 2-emne (GAD-2): (Slet ikke; flere dage; mere end halvdelen af ​​dagene, næsten hver dag). Jo højere score jo højere angst.

Stofmisbrug

AUDIT-C med 3 punkter scorede på en skala fra 0-12; Lægemidler: Hvor mange gange inden for det seneste år har du brugt et ulovligt stof eller brugt receptpligtig medicin af ikke-medicinske årsager? (Ja/Nej, Antal gange). Jo højere score, jo dårligere stofmisbrugsstatus.

Kognitiv status

Blessed-Short og/eller Mini-Tandhjulet, hvor jo lavere score, jo mere svækkelse.

Smerteniveau

Smerter inden for de seneste 24 timer på en skala fra 0 = ingen smerte, til 10 = værst tænkelige smerte.

Stakåndet

Åndenød de seneste 24 timer på en skala fra 0, ingen åndenød, til 10, værst tænkelige.

Problemer med forstoppelse

Forstoppelse inden for de seneste 24 timer på en skala fra 0, ingen forstoppelse, til 10, værst tænkelige.

Søvnproblemer

Søvnproblemer de seneste 24 timer på en skala fra 0, ingen søvnproblemer, til 10, værst tænkelige.

Niveau af træthed

Træthed i de seneste 24 timer på en skala fra 0, ingen træthed, til 10, værst tænkelige.

Risiko for fald

Fald (Patienten rapporterer ingen fald i de seneste 12 måneder; Patienterne rapporterer ingen problemer med gang eller balance; Patient rapporterer problemer med at gå eller balance; Patienter rapporterer fald i de seneste 12 måneder

Implementeringsresultat/udfordringer

Implementeringsbarrierer og facilitatorer, gennemførlighed og bæredygtighed vil blive opnået gennem interessentinterviews af patienter, personale og facilitetsledere. PIM-personalets emner omfatter programmål, patienttilmelding, engagementsstrategier, patientbeslutningstagning; målgruppe, huller i pleje, omsorgskoordinering, beredskab, ressourcetilstrækkelighed og bæredygtighed. Emner for PIM-programleder inkluderer erfaringer, effekt og bæredygtighed og implementeringsproces. Patientemner omfatter erfaring med program, engagement i pleje og forslag til forbedringer. PACT-teamlet-emner inkluderer eksponering for PIM, indvirkningen på arbejdsbyrden, de tjenester, PIM leverer, gennemførligheden af ​​at levere PIM-tjenester, virkningen og bæredygtigheden af ​​PACT på arbejdet med PIM-teamet. Facilitetsleders emner inkluderer PIM-programmål, specialserviceprogrammer, målgruppe og tjenester til højrisikopatienter, PACT-funktion, PIM påvirker patienter på tjenester og facilitet.

Primærplejepersonale Arbejdsglæde

Vi vil undersøge Primary Care Providers (PCP'er) (læger, MD'er/DO'er; sygeplejersker, NP'er; lægeassistenter, PA'er) og sygeplejersker (registrerede sygeplejersker, RN'er; licenserede praktiske sygeplejersker, LPN'er; licenserede erhvervssygeplejersker-LVN'er) på de fem sundhedspleje systemer, der har et PIM-team. Vi vil bruge både online med RedCap og papir-og-pen-versioner af undersøgelsen for at øge svarprocenten. Vi vil undersøge primærplejepersonalet ved baseline og et år senere. Primærplejepersonale Jobtilfredshed måles ved et enkelt punkt "Samlet set er jeg tilfreds med mit job," vurderet på en 5-punkts Likert-aftaleskala. (Helt uenig, Uenig, Hverken enig eller uenig, Enig, Meget enig). Jo højere score jo højere tilfredshed.

• Alt i alt er jeg tilfreds med mit job. (Helt uenig, Uenig, Hverken enig eller uenig, Enig, Meget enig). Jo højere score jo højere tilfredshed.

Primærplejepersonale Intention om at blive på VA

Vi vil undersøge Primary Care Providers (PCP'er) (læger, MD'er/DO'er; sygeplejersker, NP'er; lægeassistenter, PA'er) og sygeplejersker (registrerede sygeplejersker, RN'er; licenserede praktiske sygeplejersker, LPN'er; licenserede erhvervssygeplejersker-LVN'er) på de fem sundhedspleje systemer, der har et PIM-team. Vi vil bruge både online med RedCap og papir-og-pen-versioner af undersøgelsen for at øge svarprocenten. Vi vil undersøge primærplejepersonalet ved baseline og et år senere. Intention to Stay at the VA måles ved et enkelt punkt "Jeg agter at fortsætte med at arbejde i PC på VA i de næste to år," vurderet på en 5-punkts Likert-aftaleskala. (Helt uenig, Uenig, Hverken enig eller uenig, Enig, Meget enig). Jo højere score jo højere tilfredshed.