Renální anhydramnion fetální terapie (RAFT)

Plodová voda je kritická pro normální vývoj plic. Po prvním trimestru těhotenství je plodová voda složena téměř zcela z fetální moči. Absence plodové vody v důsledku nedostatečné produkce moči ledvinami plodu je známá jako anhydramnion. Renální anhydramnion v časném těhotenství neboli EPRA se považuje za 100% letální po porodu, pokud se neléčí z důvodu neonatálního respiračního selhání. Dvě příčiny EPRA jsou bilaterální ageneze ledvin nebo selhání ledvin plodu (jako například z multicystických dysplastických ledvin nebo ucpaných ledvin). Nedávno byly hlášeny klinické případy opakovaných nebo sériových infuzí izotonické tekutiny (amnioinfuze) do amniové dutiny vedoucí k respiračnímu přežití u novorozenců s anamnézou EPRA. Někteří přeživší novorozenci podstoupili jako batolata úspěšnou dialýzu a transplantaci ledvin. Žádná prospektivní studie však nezkoumala bezpečnost amnioinfuzí u EPRA, proveditelnost provádění sériových amnioinfuzí u těhotenství s EPRA bez způsobení ruptury membrán nebo míru přežití novorozenců po sériových amnioinfuzích pro EPRA. V souladu s tím je cílem studie Renal Anhydramnios Fetal Therapy (RAFT) určit bezpečnost, proveditelnost a účinnost sériových amnioinfuzí k podpoře normálního vývoje plic plodu u EPRA. Těhotné pacientky přicházející do RAFT centra s diagnózou EPRA podstoupí vyšetření včetně diagnostické amnioinfuze s ultrazvukovým zobrazením k ověření diagnózy. Poradenství týmu subspecialistů zahrnujících mateřskou fetální lékařku, dětského nefrologa, dětského chirurga, neonatologa, specialistu na transplantaci ledviny, genetického poradce a sociálního pracovníka dostane každý pacient. Toto poradenství má poskytnout co nejjasnější obrázek o tom, co sériové amnioinfuze obnášejí a jaký bude život přeživšího novorozence bez funkce ledvin. Přeživší budou vyžadovat urgentní dialýzu s peritoneálním nebo hemodialyzačním katétrem. Tyto děti jsou náchylné k významným infekcím a často potřebují gastrostomickou sondu, aby dostaly dostatečnou výživu. Cílem je, aby tyto děti nakonec podstoupily nejrobustnější formu terapie náhrady ledvin s transplantací ledviny, jakmile budou dostatečně velké, aby to tolerovaly.

Jakmile je diagnóza EPRA potvrzena, poradenství je dokončeno a pacient je považován za způsobilého pro sériové amnioinfuze, bude nabídnuta registrace do studie. Pacientky se mohou rozhodnout zapsat se do studie, mohou se rozhodnout pokračovat v těhotenství a nebýt součástí studie nebo se mohou rozhodnout těhotenství ukončit. Pokud se pacienti rozhodnou zapsat se do studie, dostanou další možnost intervence se sériovými amnioinfuzemi nebo expektační léčbou s opakovaným zobrazováním. Účastníci nebudou randomizováni, protože neexistuje reálná naděje, že očekávaný management povede k postnatálnímu přežití. Pacientky, které se nerozhodly podstoupit amnioinfuze, ale které se také nerozhodly je ukončit, poskytnou neocenitelný vhled do přirozené anamnézy EPRA in utero, pokud se zaregistrují do studie. Velikost vzorku této studie je založena na výpočtu počtu pacientů potřebných k adekvátnímu stanovení postnatálního přežití amnioinfuzí pro EPRA s úzkými intervaly spolehlivosti. Postnatální přežití bude definováno jako přežití do úspěšné dialýzy po dobu 15 nepřetržitých dnů; toto je primární měřítko výsledku. Zjistili jsme, že je zapotřebí 35 mateřských/fetálních účastníků, aby bylo možné vypočítat míru přežití kdekoli od 20 do 80 %. Plánujeme studovat dvě 35 zúčastněné kohorty pacientů s EPRA, pacienty s EPRA z bilaterální renální ageneze a pacienty s EPRA z fetálního selhání ledvin. Budeme se proto snažit, aby celkem 70 mateřských/fetálních párů s EPRA podstoupilo sériové amnioinfuze. Dále se zaměříme na nábor 30 mateřských/fetálních párů s EPRA ve skupině pro nastávající management pro celkem 100 účastníků.

Během prenatální části studie plánujeme odebrat malý vzorek plodové vody od účastníků ve skupině s amnioinfuzí během každé amnioinfuze. Tato tekutina bude testována na různá proteinová a lipidová měření zralosti plic ve výzkumné laboratoři v Johns Hopkins. Kromě toho budeme jak ve skupině s amnioinfuzí, tak ve skupině s očekávanou léčbou studovat měření růstu plic ultrazvukem, MRI a echokardiogramem. Budeme korelovat tyto biochemické a radiologické markery s přežitím, abychom lépe pochopili, kdo bude pravděpodobně reagovat na amnioinfuze a proč k této reakci dochází. Plánujeme také studovat několik sekundárních a terciárních výsledků u našich přeživších pacientů s EPRA. Tyto výsledky zahrnují přežití do propuštění z RAFT centra, přežití do transplantace a měření kvality života jak pro účastníky, tak pro jejich rodiny.

Změny provedené ve výsledcích jsou způsobeny dodatkem protokolu.

Aktualizace: Vzhledem k doporučením komise RAFT Data and Safety Monitoring Board již nelze do studie od 19. července 2022 zařazovat těhotenství komplikovaná bilaterální agenezí ledvin. Zařazování pacientek s těhotenstvím komplikovaným jinými příčinami selhání ledvin plodu zůstává otevřené.