Anidramnios renale Terapia fetale (RAFT)

Il liquido amniotico è fondamentale per il normale sviluppo polmonare. Dopo il primo trimestre di gravidanza il liquido amniotico è composto quasi completamente da urina fetale. L'assenza di liquido amniotico dovuta alla mancanza di produzione di urina da parte dei reni fetali è nota come anidramnios. Si ritiene che l'anidramnios renale della gravidanza precoce o EPRA sia letale al 100% dopo la nascita se non trattata a causa dell'insufficienza respiratoria neonatale. Le due cause di EPRA sono l'agenesia renale bilaterale o l'insufficienza renale fetale (come da reni displastici multicistici o reni ostruiti). Recentemente sono stati segnalati casi clinici di infusioni ripetute o seriali di liquido isotonico (amnioinfusioni) nella cavità amniotica che hanno portato alla sopravvivenza respiratoria in neonati con una storia di EPRA. Alcuni neonati sopravvissuti hanno continuato a sottoporsi con successo alla dialisi e al trapianto di rene da piccoli. Tuttavia, nessuno studio prospettico ha studiato la sicurezza delle amnioinfusioni in EPRA, la fattibilità di eseguire amnioinfusioni seriali nelle gravidanze EPRA senza causare la rottura delle membrane o il tasso di sopravvivenza neonatale dopo amnioinfusioni seriali per EPRA. Di conseguenza, l'obiettivo dello studio RAFT (Renal Anhydramnios Fetal Therapy) è determinare la sicurezza, la fattibilità e l'efficacia delle amnioinfusioni seriali per promuovere il normale sviluppo polmonare fetale nell'EPRA. Le pazienti in gravidanza che si presentano a un centro RAFT con una diagnosi di EPRA saranno sottoposte a una valutazione che include l'amnioinfusione diagnostica con ecografia per verificare la diagnosi. Ad ogni paziente verrà fornita la consulenza di un team di subspecialisti tra cui un medico materno-fetale, un nefrologo pediatrico, un chirurgo pediatrico, un neonatologo, uno specialista in trapianti renali, un consulente genetico e un assistente sociale. Questa consulenza ha lo scopo di fornire il quadro più chiaro possibile di ciò che comportano amnioinfusioni seriali e di come sarà la vita per un neonato sopravvissuto senza funzionalità renale. I sopravvissuti richiederanno una dialisi urgente con un catetere peritoneale o per emodialisi. Questi bambini sono soggetti a infezioni significative e spesso hanno bisogno di un tubo gastrostomico per ricevere una nutrizione sufficiente. L'obiettivo è che questi bambini si sottopongano alla forma più robusta di terapia sostitutiva renale con un trapianto di rene una volta che sono abbastanza grandi da tollerarlo.

Una volta confermata la diagnosi di EPRA, la consulenza è completa e un paziente è ritenuto idoneo per amnioinfusioni seriali, verrà offerto l'arruolamento nello studio. Le pazienti possono scegliere di iscriversi allo studio, possono scegliere di continuare la gravidanza e non far parte dello studio o possono scegliere di interrompere la gravidanza. Se i pazienti scelgono di iscriversi allo studio, verrà data loro un'ulteriore scelta di intervento con amnioinfusioni seriali o gestione in attesa con imaging ripetuto. I partecipanti non saranno randomizzati perché non vi è alcuna speranza realistica che la gestione in attesa porti alla sopravvivenza postnatale. I pazienti che non scelgono di sottoporsi ad amnioinfusioni, ma che non scelgono nemmeno di terminare, forniranno informazioni preziose sulla storia naturale in utero dell'EPRA se si iscriveranno allo studio. La dimensione del campione di questo studio si basa su un calcolo del numero di pazienti necessari per determinare adeguatamente un tasso di sopravvivenza postnatale di amnioinfusioni per EPRA con intervalli di confidenza ristretti. La sopravvivenza postnatale sarà definita come la sopravvivenza alla dialisi riuscita per 15 giorni continuativi; questa è la misura di esito primaria. Abbiamo stabilito che sono necessari 35 partecipanti materni/fetali per calcolare un tasso di sopravvivenza compreso tra il 20 e l'80%. Abbiamo in programma di studiare due coorti di 35 partecipanti di pazienti EPRA, quelli con EPRA da agenesia renale bilaterale e quelli con EPRA da insufficienza renale fetale. Punteremo quindi a un totale di 70 coppie materno/fetali con EPRA da sottoporre ad amnioinfusioni seriali. Inoltre mireremo a reclutare 30 coppie materno/fetali con EPRA nel gruppo di gestione in attesa per un totale di 100 partecipanti.

Durante la parte prenatale della sperimentazione prevediamo di raccogliere un piccolo campione di liquido amniotico dai partecipanti al gruppo di amnioinfusione durante ogni amnioinfusione. Questo fluido sarà analizzato per diverse misure proteiche e lipidiche della maturità polmonare in un laboratorio di ricerca presso la Johns Hopkins. Inoltre, sia nel gruppo di amnioinfusione che nel gruppo di gestione dell'attesa studieremo le misurazioni ecografiche, MRI ed ecocardiografiche della crescita polmonare. Correleremo questi marcatori biochimici e radiologici con la sopravvivenza al fine di comprendere meglio chi è probabile che risponda alle amnioinfusioni e perché si stia verificando tale risposta. Abbiamo anche in programma di studiare diversi esiti secondari e terziari nei nostri pazienti EPRA sopravvissuti. Questi risultati includono la sopravvivenza alla dimissione da un centro RAFT, la sopravvivenza al trapianto e le misurazioni della qualità della vita sia per i partecipanti che per le loro famiglie.

Le modifiche apportate agli esiti sono dovute alla modifica del protocollo.

Aggiornamento: a causa delle raccomandazioni del comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza dello studio RAFT, lo studio non è più aperto all'arruolamento per le gravidanze complicate da agenesia renale bilaterale a partire dal 19 luglio 2022. L'arruolamento per i pazienti con gravidanze complicate da altre cause di insufficienza renale fetale rimane aperto.