Renale Anhydramnion fetale Therapie (RAFT)

Fruchtwasser ist entscheidend für eine normale Lungenentwicklung. Nach dem ersten Trimenon der Schwangerschaft besteht das Fruchtwasser fast vollständig aus fötalem Urin. Das Fehlen von Fruchtwasser aufgrund mangelnder Urinproduktion durch die fötalen Nieren wird als Anhydramnion bezeichnet. Es wird angenommen, dass die renale Anhydramnion in der Frühschwangerschaft oder EPRA nach der Geburt zu 100 % tödlich ist, wenn sie aufgrund einer respiratorischen Insuffizienz des Neugeborenen unbehandelt bleibt. Die beiden Ursachen von EPRA sind bilaterale Nierenagenesie oder fetales Nierenversagen (z. B. durch multizystische dysplastische Nieren oder verstopfte Nieren). Vor kurzem gab es klinische Fallberichte über wiederholte oder serielle Infusionen von isotonischer Flüssigkeit (Amnioinfusionen) in die Amnionhöhle, die bei Neugeborenen mit EPRA in der Anamnese zum respiratorischen Überleben führten. Einige überlebende Neugeborene haben sich als Kleinkinder einer erfolgreichen Dialyse und Nierentransplantation unterzogen. Allerdings hat keine prospektive Studie die Sicherheit von Amnioinfusionen bei EPRA, die Durchführbarkeit serieller Amnioinfusionen bei EPRA-Schwangerschaften ohne Blasensprung oder die Überlebensrate von Neugeborenen nach seriellen Amnioinfusionen bei EPRA untersucht. Dementsprechend besteht das Ziel der Studie Renal Anhydramnios Fetal Therapy (RAFT) darin, die Sicherheit, Durchführbarkeit und Wirksamkeit serieller Amnioinfusionen zur Förderung einer normalen fetalen Lungenentwicklung bei EPRA zu bestimmen. Schwangere Patientinnen, die sich mit einer EPRA-Diagnose in einem RAFT-Zentrum vorstellen, werden einer Untersuchung unterzogen, einschließlich einer diagnostischen Amnioinfusion mit Ultraschallbildgebung, um die Diagnose zu bestätigen. Jeder Patient wird von einem Team von Subspezialisten beraten, darunter ein Arzt für mütterliche fetale Medizin, ein pädiatrischer Nephrologe, ein Kinderchirurg, ein Neonatologe, ein Nierentransplantationsspezialist, ein genetischer Berater und ein Sozialarbeiter. Diese Beratung soll ein möglichst klares Bild davon vermitteln, was serielle Amnioinfusionen mit sich bringen und wie das Leben eines überlebenden Neugeborenen ohne Nierenfunktion aussehen wird. Überlebende benötigen dringend eine Dialyse mit einem Peritoneal- oder Hämodialysekatheter. Diese Kinder sind anfällig für erhebliche Infektionen und benötigen oft eine Gastrostomiesonde, um ausreichend Nahrung zu erhalten. Das Ziel ist, dass diese Kinder letztendlich die robusteste Form der Nierenersatztherapie mit einer Nierentransplantation erhalten, sobald sie groß genug sind, um sie zu vertragen.

Sobald die Diagnose EPRA bestätigt ist, die Beratung abgeschlossen ist und eine Patientin für serielle Amnioinfusionen als geeignet erachtet wird, wird die Aufnahme in die Studie angeboten. Patientinnen können sich für die Teilnahme an der Studie entscheiden, die Schwangerschaft fortsetzen und nicht an der Studie teilnehmen oder die Schwangerschaft beenden. Wenn sich die Patientinnen für die Teilnahme an der Studie entscheiden, erhalten sie eine weitere Wahlmöglichkeit zwischen einer Intervention mit seriellen Amnioinfusionen oder einer abwartenden Behandlung mit wiederholter Bildgebung. Die Teilnehmer werden nicht randomisiert, da keine realistische Hoffnung besteht, dass ein abwartendes Management zu einem postnatalen Überleben führen wird. Patientinnen, die sich nicht für eine Amnioinfusion, aber auch für eine Beendigung entscheiden, werden einen unschätzbaren Einblick in den natürlichen Verlauf von EPRA in der Gebärmutter geben, wenn sie sich in die Studie einschreiben. Die Stichprobengröße dieser Studie basiert auf einer Berechnung der Anzahl der Patienten, die erforderlich sind, um eine postnatale Überlebensrate von Amnioinfusionen für EPRA mit engen Konfidenzintervallen angemessen zu bestimmen. Das postnatale Überleben wird als Überleben bis zur erfolgreichen Dialyse für 15 aufeinanderfolgende Tage definiert; dies ist das primäre Ergebnismaß. Wir haben festgestellt, dass 35 mütterliche/fötale Teilnehmer erforderlich sind, um eine Überlebensrate von 20-80 % zu berechnen. Wir planen, zwei 35-Teilnehmer-Kohorten von EPRA-Patienten zu untersuchen, diejenigen mit EPRA von bilateraler Nierenagenesie und diejenigen mit EPRA von fetalem Nierenversagen. Wir streben daher an, insgesamt 70 mütterliche/fötale Paare mit EPRA seriellen Amnioinfusionen zu unterziehen. Darüber hinaus streben wir an, 30 mütterliche/fötale Paare mit EPRA in der werdenden Managementgruppe für insgesamt 100 Teilnehmer zu rekrutieren.

Während des pränatalen Teils der Studie planen wir, bei jeder Amnioinfusion eine kleine Fruchtwasserprobe von den Teilnehmern der Amnioinfusionsgruppe zu entnehmen. Diese Flüssigkeit wird in einem Forschungslabor in Johns Hopkins auf verschiedene Protein- und Lipidmaße der Lungenreife untersucht. Darüber hinaus werden wir sowohl in der Amnioinfusionsgruppe als auch in der Gruppe der erwartungsvollen Behandlung Ultraschall-, MRT- und Echokardiogrammmessungen des Lungenwachstums untersuchen. Wir werden diese biochemischen und radiologischen Marker mit dem Überleben korrelieren, um besser zu verstehen, wer wahrscheinlich auf Amnioinfusionen anspricht und warum diese Reaktion auftritt. Wir planen auch, mehrere sekundäre und tertiäre Ergebnisse bei unseren überlebenden EPRA-Patienten zu untersuchen. Diese Ergebnisse umfassen das Überleben bis zur Entlassung aus einem RAFT-Zentrum, das Überleben bis zur Transplantation und Maßnahmen zur Lebensqualität sowohl der Teilnehmer als auch ihrer Familien.

Die an den Ergebnissen vorgenommenen Änderungen sind auf die Protokolländerung zurückzuführen.

Update: Aufgrund von Empfehlungen des RAFT Trial Data and Safety Monitoring Board ist die Studie ab dem 19. Juli 2022 nicht mehr offen für die Aufnahme von Schwangerschaften, die durch bilaterale Nierenagenesie kompliziert sind. Die Aufnahme von Patientinnen mit Schwangerschaften, die durch andere Ursachen des fetalen Nierenversagens kompliziert sind, bleibt offen.