Screening primárního aldosteronismu v populaci pacientů s hypertenzí (PRIMAL)

Hypertenzní pacienti v primární péči odpovídající kritériím způsobilosti budou kontaktováni dopisem (včetně formuláře informovaného souhlasu) a budou tedy pozváni k účasti na této studii. Na jedné straně bude dopis zaslán skupině pacientů s hypertenzí, kteří by mohli být identifikováni z vyhledávání na základě diagnózy hypertenze v databázi patřící do počítačového systému pacientských deníků. Na druhou stranu bude dopis nabídnut pacientům s hypertenzí, kteří se z jakéhokoli důvodu obrátí na své zařízení primární péče. Do studie bude zařazeno prvních 1200 pacientů, kteří dali informovaný souhlas s účastí.

Studie bude provedena převážně v Karlstadu, městě ve středním Švédsku s populací asi 89 000 lidí. Výše uvedeným způsobem budou kontaktováni někteří z přibližně 4000 pacientů s hypertenzí zařazených do jednoho z hlavních zařízení primární péče ve městě, na ambulanci Gripen. Gripen obsluhuje celkem asi 21 000 ambulantních pacientů. V případě potřeby pro účely zápisu bude zapojena další z krajských ambulancí. Aldosteron - Renin Ratio (ARR), intravenózní chlorid sodný (i.v. NaCl) supresní test a adrenální počítačová tomografie (CT) budou provedeny v Karlstad Central Hospital - na chirurgickém, endokrinologickém a rentgenovém oddělení. AVS se plánuje provést v rentgenové laboratoři Fakultní nemocnice v Uppsale. Adrenalektomie budou prováděny na chirurgických odděleních v Uppsale a Karlstadu.

Po dvoutýdenním záběhovém období s liberálním příjmem soli a abstinencí od lékořice a žvýkacího tabáku budou účastníkům studie odebrány vzorky krve. Odběr bude proveden v 8-10 hodin, ideálně 2 hodiny po probuzení a po 5-15 minutách odpočinku vsedě.

Budou analyzovány plazmatický aldosteron, plazmatický renin (Direct Renin Concentration, DRC), sérový sodík, draslík a kreatinin. Poměr aldosteron-renin (ARR) > = 50 pmol/mU a plazmatický aldosteron > = 170 pmol/l jsou kritéria, která podnítí další vyšetření při podezření na PA. Pacienti s jinými výsledky testů budou považováni za pacienty bez PA – pokud jsou normokalemičtí a neužívají antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA).

Pacientům používajícím MRA bude nabídnuta optimalizace a opětovné testování. MRA bude poté vysazena na dobu nejméně 6 týdnů a v případě potřeby nahrazena alfa- nebo kalciovými blokátory. Hypokalemičtí pacienti s výsledky testů, které nevyvolávají podezření na PA, budou také optimalizováni suplementací draslíku, dokud se normokalémie před opakovaným testováním neudrží.

Pacienti s podezřením zvyšujícím ARR a aldosteronem půjdou dále v hodnocení, které nesouvisí s hladinou draslíku, ale budou muset upravit jakoukoli hypokalémii před i.v. Test potlačení NaCl. Pacienti s podezřením na PA, kteří mají nekontrolovanou hypertenzi (se systolickým krevním tlakem > 180 nebo diastolickým tlakem > 110 mm Hg), budou potřebovat účinnější léčbu, než přistoupí k potvrzovacímu vyšetření. Pacienti s chronickým srdečním selháním NYHA (New York Heart Association) stadium > 2 budou vyloučeni z i.v. Testování potlačení NaCl.

Možnost PA u pacientů vyloučených ze studie před konfirmačním zpracováním lze posoudit podle kritérií, která mohou být přítomna v době hodnocení ARR. Diagnózu PA lze stanovit při počáteční hypokalemii, plazmatickém reninu pod detekčním limitem a plazmatickém aldosteronu nad 550 pmol/l.

Pacientům s podezřením na PA bude k potvrzení nebo vyloučení diagnózy nabídnut intravenózní supresní test chloridu sodného (NaCl). .

Intravenózní supresní test chloridu sodného zahrnuje intravenózní podání 2 litrů 0,9% roztoku NaCl podaných během 4 hodin pod lékařským dohledem. Potestový plazmatický aldosteron > 280 pmol/l potvrzuje PA, aldosteron < 140 pmol/l vylučuje PA u normokalemických jedinců. Podle dodatku protokolu ze dne 2. února 2018 bude pacientům s aldosteronem v rozmezí 140 - 280 pmol/l nabídnuta optimalizace s vysazením případných kalium plýtvajících diuretik, Amiloridu a všech dalších antihypertenziv, které mohou ovlivnit screeningový test po dobu minimálně 4 let. týdne kromě dalších výše zmíněných opatření jako optimalizace před ARR – pokud by nebyla efektivně implementována dříve. Po tomto optimalizačním období se i.v. Test potlačení NaCl bude opakován. Pokud je aldosteron po tomto druhém supresním testu NaCl < 190 pmol/l, budou tito pacienti považováni za prosté PA a vyloučeni z další analýzy. Pacienti s aldosteronem > = 190 pmol/l budou považováni za pacienty s PA.

Pacienti, u kterých byla PA potvrzena, budou dále hodnoceni, jak bylo popsáno výše.

Pacientům s bilaterálním onemocněním bude nabídnuta léčba pomocí MRA. Pacientům s jednostranným onemocněním (pokud jsou fit a chtějí) bude doporučena minimálně invazivní chirurgická léčba.

Výsledky léčby budou sledovány po jednom roce, jak je podrobně uvedeno ve výsledných opatřeních.