Badania przesiewowe w kierunku pierwotnego aldosteronizmu w populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (PRIMAL)

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym podstawowej opieki zdrowotnej, którzy spełniają kryteria kwalifikacyjne, zostaną powiadomieni listownie (wraz z formularzem świadomej zgody) i tym samym zaproszeni do udziału w niniejszym badaniu. Z jednej strony list zostanie wysłany do grupy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, których można zidentyfikować na podstawie przeszukiwania bazy danych należącej do komputerowego dziennika pacjentów opartej na diagnostyce nadciśnienia tętniczego. Z drugiej strony pismo będzie kierowane do kolejnych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy z jakiegokolwiek powodu zgłaszają się do swojej placówki podstawowej opieki zdrowotnej. Do badania zostanie włączonych pierwszych 1200 pacjentów, którzy wyrazili świadomą zgodę na udział.

Badania będą prowadzone głównie w Karlstad, mieście w środkowej Szwecji, liczącym około 89 000 mieszkańców. W powyższy sposób skontaktujemy się z niektórymi z około 4000 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zapisanych do jednej z głównych placówek podstawowej opieki zdrowotnej w mieście, Przychodni Gripen. Gripen obsługuje łącznie około 21 000 pacjentów ambulatoryjnych. Jeśli będzie to konieczne do celów rekrutacji, zostanie zaangażowana jedna z głównych przychodni regionu. Stosunek aldosteronu do reniny (ARR), chlorek sodu dożylny (i.v. NaCl) oraz tomografia komputerowa (CT) nadnerczy będą wykonywane w Centralnym Szpitalu w Karlstad – odpowiednio na Oddziałach Chirurgicznym, Endokrynologicznym i Rentgenowskim. AVS planuje się przeprowadzić w laboratorium rentgenowskim Szpitala Uniwersyteckiego w Uppsali. Adrenalektomie będą wykonywane na oddziałach chirurgicznych w Uppsali i Karlstad.

Po dwutygodniowym okresie wstępnym z liberalnym spożyciem soli i abstynencją od lukrecji i tytoniu do żucia, od uczestników badania zostaną pobrane próbki krwi. Próbki zostaną pobrane o godzinie 8-10 rano, najlepiej 2 godziny po przebudzeniu i po 5-15 minutach odpoczynku w pozycji siedzącej.

Zbadane zostaną aldosteron w osoczu, renina w osoczu (bezpośrednie stężenie reniny, DRC), sód, potas i kreatynina w surowicy. Stosunek aldosteronu do reniny (ARR) > = 50 pmol/mU i aldosteron w osoczu > = 170 pmol/l to kryteria, które w przypadku podejrzenia PA skłonią do dalszych badań. Pacjenci z innymi wynikami badań zostaną uznani za niemających PA - jeśli mają normokaliemię i nie stosują antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA).

Pacjentom korzystającym z MRA zostanie zaproponowana optymalizacja i ponowne badanie. MRA zostanie następnie przerwane na co najmniej 6 tygodni i zastąpione w razie potrzeby blokerami alfa lub wapnia. Pacjenci z hipokaliemią, u których wyniki badań nie budzą podejrzenia PA, będą również optymalizowani za pomocą suplementacji potasu, aż do utrzymania normokaliemii przed ponownym badaniem.

Osoby z budzącym podejrzenia ARR i aldosteronem pójdą dalej w ocenie niezwiązanej z poziomem potasu, ale będą musiały skorygować hipokaliemię przed podaniem dożylnym. Test supresji NaCl. Chorzy z podejrzeniem PA, z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe > 180 lub rozkurczowe > 110 mm Hg) będą wymagać skuteczniejszego leczenia przed przystąpieniem do badań potwierdzających. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca > 2. stopnia NYHA (New York Heart Association) zostaną wykluczeni z i.v. Test tłumienia NaCl.

Możliwość PA u pacjentów wykluczonych z badania przed opracowaniem potwierdzającym można ocenić na podstawie kryteriów, które mogą być obecne w czasie oceny ARR. Rozpoznanie PA można postawić, jeśli wystąpi początkowa hipokaliemia, renina w osoczu poniżej granicy wykrywalności i aldosteron w osoczu powyżej 550 pmol/l.

Pacjentom z podejrzeniem PA zostanie zaproponowany dożylny test supresji chlorku sodu (NaCl) w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania. Zastosowane tutaj kryteria odpowiadają kryteriom zalecanym w ostatniej edycji Wytycznych postępowania klinicznego Towarzystwa Endokrynologicznego dotyczących leczenia pierwotnego hiperaldosteronizmu (2016). .

Dożylny test supresji chlorku sodu polega na dożylnym podaniu 2 litrów 0,9% roztworu NaCl w ciągu 4 godzin pod obserwacją lekarską. Stężenie aldosteronu w osoczu po teście > 280 pmol/l potwierdza PA, aldosteron < 140 pmol/l wyklucza PA u osób z normokaliemią. Zgodnie z nowelizacją protokołu z dnia 2 lutego 2018 roku pacjentom ze stężeniem aldosteronu w granicach 140 - 280 pmol/l zostanie zaproponowana optymalizacja z odstawieniem ewentualnych leków moczopędnych wyniszczających potas, amilorydu i wszystkich innych leków hipotensyjnych, które mogą wpływać na wynik badania przesiewowego przez co najmniej 4 tygodni poza innymi działaniami wymienionymi powyżej jako optymalizacja przed ARR - jeśli wcześniej nie zostały one skutecznie wdrożone. Po tym okresie optymalizacji i.v. Test supresji NaCl zostanie powtórzony. Jeżeli aldosteron po tym drugim teście supresji NaCl wyniesie < 190 pmol/l, takich pacjentów uznaje się za wolnych od PA i wyklucza z dalszej analizy. Pacjenci ze stężeniem aldosteronu > = 190 pmol/l zostaną uznani za chorych na PA.

Pacjenci, u których potwierdzono PA, będą oceniani dalej, jak opisano wcześniej.

Pacjentom z chorobą obustronną zostanie zaproponowane leczenie za pomocą MRA. Pacjentom z jednostronną chorobą (jeśli są sprawni i chętni) zostanie zalecone minimalnie inwazyjne leczenie chirurgiczne.

Wyniki leczenia będą obserwowane po roku, jak wyszczególniono w miarach wyników.