Odhad plicního arteriálního tlaku pomocí transezofageální echokardiografie: pilotní studie

Transezofageální echokardiografie (TEE) hraje důležitou roli v intraoperačním monitorování a lze ji použít k odhadu tlaků v plicnici. V roce 1984 Yock a kol. byli prvními, kteří uvedli vynikající korelaci mezi systolickým tlakem pravé komory (RVSP) měřeným katetrizací pravého srdce (RHC) a současně odhadovaným transtorakální echokardiografií. Později to bylo potvrzeno několika autory (3-6), a proto také implementováno do současných guidelines pro echokardiografické hodnocení pravého srdce u dospělých Americkou společností pro echokardiografii. Dosud neexistují studie hodnotící RVSP měřené transezofageální echokardiografií (TEE) a doporučení nejsou jasná, který transezofageální pohled je pro výpočet nejlepší. Novější studie hodnotily přesnost echokardiografie u pacientů s plicní hypertenzí a většinou odhalily pouze střední až slabou korelaci mezi echokardiografií a měřením pravostranného srdečního katetru. Jedna studie hodnotila pacienty s těžkou trikuspidální regurgitací a plicní hypertenzí a ukázala, že systolický tlak v plicnici je v této populaci často nadhodnocován. Méně studií uvedlo dobrou korelaci mezi těmito dvěma metodami. Existují také důkazy, že další indexy a parametry mohou pomoci k přesnějšímu posouzení plicní hypertenze pomocí echokardiografie, jako je TAPSE, Tei index nebo LV excentrický index. Tyto parametry se zdají být abnormální v přítomnosti plicní hypertenze.

Studijní cíle (hypotéza)

Chceme posoudit, zda existuje rozdíl v systolickém tlaku v plicnici měřeném invazivně katétrem v plicnici (PAC) a vypočteném systolickém tlaku pravé komory (RVSP) pomocí transezofageální echokardiografie (TEE) ve 3 různých pohledech: ME 4Ch, ME RV přítok-odtok, ME modifikovaný bikaval.

Studovat design

Prospektivní studie přesnosti diagnostického testu s jediným středem, zaslepená pozorovatelem.

Studijní populace

39 pacientů s plánovanou kardiochirurgickou operací v celkové anestezii rozdělených do 3 skupin (13 na skupinu): I. Pacienti s mírnou až střední TI a normální RVSP (< 40 mmHg) a střední PAP (< 25 mmHg) (22) II. Pacienti s mírnou až střední TI a zvýšenou RVSP (> 40 mmHg) a průměrnou PAP (> 25 mmHg) (22) III. Pacienti s těžkou TI (definovanou jako Vena contracta > nebo rovnou 7 mm, obrácený systolický průtok jaterní žílou, rádius proximální izovelocity povrchu (PISA) > 9 mm a velmi velký centrální proud nebo excentrický proud dopadající na stěnu) (1, 3)

Pacienti podstoupí informovaný souhlas den před operací od jednoho lékaře studijní skupiny.

Po zavedení anestezie a zavedení centrálních linií a transezofageální echossondy začneme se standardním vyšetřením. Všechna měření studie budou provedena během standardního vyšetření transezofageální echokardiografií (TEE). Žádný ze studijních postupů proto nepřeruší nebo nezdrží operaci ani nevystaví pacienty dalším rizikům.

Invazivně přes zavedené centrální linie měříme krevní tlak, centrální žilní tlak, tlak v plicnici a tlak v zaklínění plicnice. Současně provádíme echokardiografická měření:

Systolický tlak pravé komory (RVSP) se vypočítá pomocí upravené Bernoulliho rovnice RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP. Maximální rychlost TR se měří pomocí kontinuální vlny (CW) Dopplera. Okna používaná k měření maximální rychlosti TR jsou pohled ME 4 komory, pohled ME RV přítok-odtok a modifikovaný bikavální pohled ME. Kvalita signálu TR je v každém okně klasifikována podle viditelnosti obálky jako dobrá (úplná obálka), střední (částečná obálka, ale náchylná k extrapolaci) nebo špatná (nespolehlivá obálka nebo žádný signál). Závažnost TR je hodnocena jako nepřítomná, mírná, střední nebo závažná podle pokynů Americké společnosti pro echokardiografii. Proto měříme parametry vena contracta, PISA a jaterní žilní průtok. Předem definovaná hodnota RVSP > 40 mmHg nebo průměrná hodnota PAP > 25 mm Hg se považuje za zvýšenou. Dále měříme TAPSE, RV Tei Index a LV excentrický index pro hodnocení plicní hypertenze. Během celého TEE vyšetření bude vyšetřující zaslepený vůči tlaku v plicnici měřeném katétrem v plicnici. K tomu slouží náplast, která překrývá pouze měření plicní tepny na monitoru OR při vyšetření TEE. Po provedení vyšetření bude náplast odstraněna. Studijní sestra zapisuje všechna hemodynamická měření během TEE vyšetření.

Všechna měření budou provedena po úvodu do anestezie, před zahájením operace a také po operaci při uzávěru kůže, kdy pacient ještě spí na operačním sále.

Statistika

Primárním výsledkem studie je zkreslení a přesnost vypočtené RVSP s TEE ve srovnání s naměřeným systolickým tlakem v plicnici pomocí PAC. Současná literatura neposkytuje žádné informace o možných rozdílech ve zkreslení a přesnosti měření mezi pacienty s normální a zvýšenou střední PAP a pacienty s těžkou TI, takže naše úvahy o velikosti vzorku vycházejí z celé kohorty. Na základě aktuálně publikovaných distribucí RVSP, které vykazují klinicky významný rozdíl více než 10 % se sílou 80 %, budeme muset zahrnout celkem 33 pacientů. Tento odhad je založen na jednostranném srovnání a pravděpodobnosti chyby prvního druhu 0,05 a byl vypočítán pomocí G*Power 3.1.9.2. Abychom počítali s výpadky a nejistotou v tomto výpočtu, zahrneme celkem 39 pacientů. Na základě klinických úvah a proveditelnosti to bude zahrnovat 13 s mírnou až střední TI a normální střední PAP, 13 s mírnou až střední TI a zvýšenou střední PAP a 13 s těžkou TI.

Všechna data budou uvedena v tabulce po malých a velkých písmenech (tj. Měření PAC a TEE) Kvantitativní údaje budou vyjádřeny jako průměr +/- SD, pokud jsou normálně rozděleny, nebo jako mediány a mezikvartilní rozsahy (IQR), pokud nejsou normálně rozděleny. Kvalitativní proměnné budou prezentovány jako absolutní a relativní četnosti. Pro analýzu bude použito měření z nejlepšího dosažitelného ze tří TEE zobrazení. Podle metody popsané Blandem a Altmanem budeme posuzovat shodu mezi měřeními: Střední rozdíl (bias, d) jako metrika pro systematickou chybu měření, SD rozdílů (přesnost, s) a meze shody ( d±2s) jako metriky pro rozptyl budou vypočteny. Pro grafické znázornění budou použity Bland-Altmanovy grafy.

Pro primární analýzu bude použita celá kohorta. Pro sekundární analýzu budou odděleně analyzováni pacienti s normálním a zvýšeným průměrem PAP a pacienti s těžkou TI. V souladu s tím budou analyzovány rozdíly mezi kvalitou signálu TR a výpočty RVSP mezi třemi zobrazeními TEE.

Statistická analýza bude provedena pomocí Stata 12 pro Windows (Stata Corp, College Station, TX).