Stima della pressione arteriosa polmonare con ecocardiografia transesofagea: uno studio pilota

L'ecocardiografia transesofagea (TEE) svolge un ruolo importante nel monitoraggio intraoperatorio e può essere utilizzata per stimare le pressioni arteriose polmonari. Nel 1984 Yock et al. sono stati i primi a riportare un'ottima correlazione tra la pressione sistolica del ventricolo destro (RVSP) misurata dal cateterismo del cuore destro (RHC) e contemporaneamente stimata dall'ecocardiografia transtoracica. Successivamente ciò è stato confermato da diversi autori (3-6) e quindi recepito anche nelle attuali linee guida per la valutazione ecocardiografica del cuore destro negli adulti dall'American Society of Echocardiography. Finora non ci sono studi che valutino la RVSP misurata dall'ecocardiografia transesofagea (TEE) e le raccomandazioni non sono chiare su quale vista transesofagea sia la migliore per il calcolo. Studi più recenti hanno valutato l'accuratezza dell'ecocardiografia nei pazienti con ipertensione polmonare e per lo più hanno rivelato solo una correlazione da moderata a debole tra l'ecocardiografia e le misurazioni del catetere cardiaco destro. Uno studio ha valutato pazienti con grave rigurgito tricuspidale e ipertensione polmonare e ha dimostrato che la pressione sistolica dell'arteria polmonare è spesso sovrastimata in questa popolazione. Meno studi hanno riportato una buona correlazione tra questi due metodi. Ci sono anche prove che ulteriori indici e parametri possono aiutare a valutare l'ipertensione polmonare in modo più preciso con l'ecocardiografia, come TAPSE, indice Tei o indice eccentrico LV. Questi parametri sembrano essere anormali in presenza di ipertensione polmonare.

Obiettivi dello studio (Ipotesi)

Vogliamo valutare se c'è una differenza nella pressione arteriosa polmonare sistolica misurata in modo invasivo con un catetere arterioso polmonare (PAC) e la pressione sistolica ventricolare destra calcolata (RVSP) utilizzando l'ecocardiografia transesofagea (TEE) in 3 diverse viste: ME 4Ch, ME Afflusso-deflusso RV, ME bicavale modificato.

Progettazione dello studio

Studio prospettico, monocentrico, in cieco per l'osservatore, sull'accuratezza del test diagnostico.

Popolazione di studio

39 pazienti programmati per intervento cardiaco in anestesia generale divisi in 3 gruppi (13 per gruppo): I. Pazienti con TI da lieve a moderata e RVSP normale (< 40mmHg) e PAP media (< 25mmHg) (22) II. Pazienti con TI da lieve a moderata e RVSP elevata (> 40 mmHg) e PAP media (> 25 mmHg) (22) III. Pazienti con TI grave (definita come Vena contracta > o uguale a 7 mm, flusso venoso epatico sistolico invertito, raggio della superficie di isovelocità prossimale (PISA) > 9 mm e getto centrale molto ampio o getto che colpisce la parete eccentrica) (1, 3)

I pazienti saranno sottoposti a consenso informato il giorno prima dell'intervento chirurgico da parte di un medico del gruppo di studio.

Dopo l'introduzione dell'anestesia e l'inserimento delle linee centrali e della sonda ecografica transesofagea inizieremo con un esame standard. Tutte le misurazioni dello studio verranno eseguite durante l'esame standard di ecocardiografia transesofagea (TEE). Pertanto, nessuna delle procedure dello studio interromperà o ritarderà l'operazione o metterà i pazienti in ulteriori rischi.

Misuriamo la pressione sanguigna, la pressione venosa centrale, la pressione dell'arteria polmonare e la pressione del cuneo polmonare in modo invasivo tramite le linee centrali inserite. Contemporaneamente eseguiamo misurazioni ecocardiografiche:

La pressione sistolica del ventricolo destro (RVSP) viene calcolata utilizzando l'equazione di Bernoulli modificata RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP. La velocità TR massima viene misurata utilizzando il Doppler a onda continua (CW). Le finestre utilizzate per misurare la velocità TR massima sono la vista della camera ME 4, la vista ME RV afflusso-deflusso e la vista bivale modificata ME. La qualità del segnale TR è classificata in ogni finestra in base alla visibilità dell'inviluppo come buona (inviluppo completo), moderata (inviluppo parziale ma incline all'estrapolazione) o scarsa (inviluppo inaffidabile o nessun segnale). La gravità del TR è valutata come assente, lieve, moderata o grave secondo le linee guida dell'American Society of Echocardiography. Pertanto misuriamo i parametri vena contracta, PISA e flusso venoso epatico. Un valore predefinito di RVSP > 40 mmHg o PAP media > 25 mmHg è considerato elevato. Misuriamo anche TAPSE, RV Tei Index e LV eccentric index per la valutazione dell'ipertensione polmonare. Durante l'intero esame TEE l'esaminatore sarà accecato dalla pressione dell'arteria polmonare misurata dal catetere dell'arteria polmonare. Questo sarà fatto da un cerotto che copre solo la misurazione dell'arteria polmonare sul monitor OR durante l'esame TEE. Al termine dell'esame, il cerotto verrà rimosso. Un'infermiera dello studio annota tutte le misurazioni emodinamiche durante l'esame TEE.

Tutte le misurazioni verranno eseguite dopo l'induzione dell'anestesia, prima dell'inizio dell'intervento chirurgico e anche dopo l'intervento chirurgico durante la chiusura della pelle quando il paziente è ancora addormentato in sala operatoria.

Statistiche

L'esito primario dello studio è il bias e la precisione della RVSP calcolata con TEE rispetto alla pressione arteriosa polmonare sistolica misurata con PAC. La letteratura attuale non fornisce informazioni su possibili differenze di bias e precisione della misurazione tra pazienti con PAP media normale ed elevata e quelli con TI grave, quindi le nostre considerazioni sulla dimensione del campione si basano sull'intera coorte. Sulla base delle distribuzioni RVSP attualmente pubblicate per mostrare una differenza clinica significativa di oltre il 10% con una potenza dell'80%, dovremo includere 33 pazienti in totale. Questa stima si basa su un confronto a una coda e una probabilità di errore del primo tipo pari a 0,05 ed è stata calcolata utilizzando G*Power 3.1.9.2. Per consentire abbandoni e incertezza in questo calcolo, includeremo 39 pazienti in totale. Sulla base di considerazioni cliniche e fattibilità, questo includerà 13 con TI da lieve a moderata e PAP media normale, 13 con TI da lieve a moderata e PAP media elevata e 13 con TI grave.

Tutti i dati saranno tabulati per caso e per coppia (ad es. Misurazioni PAC e TEE) I dati quantitativi saranno espressi come media +/- DS se distribuiti normalmente o come mediane e intervalli interquartili (IQR) se non distribuiti normalmente. Le variabili qualitative saranno presentate come frequenze assolute e relative. La misurazione dalla migliore ottenibile delle tre viste TEE sarà utilizzata per l'analisi. Secondo il metodo descritto da Bland e Altman valuteremo l'accordo tra le misure: la differenza media (bias, d) come metrica per l'errore di misura sistematico, la SD delle differenze (precisione, s) e i limiti dell'accordo ( d±2s) come metriche per la dispersione. I grafici di Bland-Altman saranno utilizzati per la rappresentazione grafica.

Per l'analisi primaria, verrà utilizzata l'intera coorte. Per l'analisi secondaria, i pazienti con PAP media normale ed elevata e quelli con TI grave saranno analizzati separatamente. Le differenze tra la qualità del segnale TR e dei calcoli RVSP tra le tre viste TEE saranno analizzate di conseguenza.

L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando Stata 12 per Windows (Stata Corp, College Station, TX).