Schätzung des pulmonalarteriellen Drucks mit transösophagealer Echokardiographie: eine Pilotstudie

Die transösophageale Echokardiographie (TEE) spielt eine wichtige Rolle bei der intraoperativen Überwachung und kann zur Schätzung des Pulmonalarteriendrucks verwendet werden. 1984 haben Yock et al. waren die ersten, die über eine hervorragende Korrelation zwischen dem rechtsventrikulären systolischen Druck (RVSP), der durch Rechtsherzkatheter (RHC) gemessen und gleichzeitig durch transthorakale Echokardiographie geschätzt wurde, berichteten. Später wurde dies von mehreren Autoren bestätigt (3-6) und daher auch in die aktuellen Leitlinien zur echokardiographischen Beurteilung des rechten Herzens bei Erwachsenen durch die American Society of Echocardiography aufgenommen. Bisher gibt es keine Studien, die RVSP, gemessen durch transösophageale Echokardiographie (TEE), bewerten, und Empfehlungen sind unklar, welche transösophageale Ansicht für die Berechnung am besten geeignet ist. Neuere Studien bewerteten die Genauigkeit der Echokardiographie bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie und zeigten meist nur eine mäßige bis schwache Korrelation zwischen Echokardiographie und Rechtsherzkathetermessungen. Eine Studie untersuchte Patienten mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz und pulmonaler Hypertonie und zeigte, dass der systolische Druck der Pulmonalarterie in dieser Population häufig überschätzt wird. Weniger Studien berichteten über eine gute Korrelation zwischen diesen beiden Methoden. Es gibt auch Hinweise darauf, dass zusätzliche Indizes und Parameter helfen können, die pulmonale Hypertonie mit der Echokardiographie genauer zu beurteilen, wie z. B. TAPSE, Tei-Index oder LV-Exzenter-Index. Diese Parameter scheinen bei Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie abnormal zu sein.

Studienziele (Hypothese)

Wir wollen beurteilen, ob es einen Unterschied zwischen dem invasiv mit einem Pulmonalarterienkatheter (PAC) gemessenen systolischen Pulmonalarteriendruck und dem berechneten rechtsventrikulären systolischen Druck (RVSP) mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) in 3 verschiedenen Ansichten gibt: ME 4Ch, ME RV Zufluss-Abfluss, ME modifiziert Bicaval.

Studiendesign

Prospektive, monozentrische, beobachterblinde Studie zur diagnostischen Testgenauigkeit.

Studienpopulation

39 Patienten, die für eine Herzoperation in Vollnarkose vorgesehen sind, aufgeteilt in 3 Gruppen (13 pro Gruppe): I. Patienten mit leichtem bis mittelschwerem TI und normalem RVSP (< 40 mmHg) und mittlerem PAP (< 25 mmHg) (22) II. Patienten mit leichtem bis mäßigem TI und erhöhtem RVSP (> 40 mmHg) und mittlerem PAP (> 25 mmHg) (22) III. Patienten mit schwerem TI (definiert als Vena Contracta > oder gleich 7 mm, umgekehrter systolischer Lebervenenfluss, Radius der proximalen Isovelocity-Oberfläche (PISA) > 9 mm und sehr großer zentraler Jet oder exzentrischer, auf die Wand auftreffender Jet) (1, 3)

Die Patienten werden am Tag vor der Operation von einem Arzt der Studiengruppe einer Einverständniserklärung unterzogen.

Nach Einleitung der Anästhesie und Einlage der Zentrallinien und der transösophagealen Echosonde beginnen wir mit einer Standarduntersuchung. Alle Studienmessungen werden während der transösophagealen Echokardiographie (TEE)-Standarduntersuchung durchgeführt. Daher wird keines der Studienverfahren die Operation unterbrechen oder verzögern oder die Patienten zusätzlichen Risiken aussetzen.

Über die eingelegten Zentralleitungen messen wir invasiv Blutdruck, zentralvenösen Druck, Pulmonalarteriendruck und Pulmonalkeildruck. Gleichzeitig führen wir echokardiographische Messungen durch:

Der rechtsventrikuläre systolische Druck (RVSP) wird unter Verwendung der modifizierten Bernoulli-Gleichung RVSP = 4 x (MaxTRvelocity)2 + RAP berechnet. Die maximale TR-Geschwindigkeit wird unter Verwendung eines Dauerstrich(CW)-Dopplers gemessen. Zur Messung der maximalen TR-Geschwindigkeit verwendete Fenster sind die ME-4-Kammer-Ansicht, die ME-RV-Einfluss-Ausfluss-Ansicht und die ME-modifizierte Bicaval-Ansicht. Die TR-Signalqualität wird in jedem Fenster entsprechend der Hüllkurvensichtbarkeit als gut (vollständige Hüllkurve), mäßig (teilweise Hüllkurve, aber anfällig für Extrapolation) oder schlecht (unzuverlässige Hüllkurve oder kein Signal) klassifiziert. Der TR-Schweregrad wird gemäß den Richtlinien der American Society of Echocardiography als fehlend, leicht, mäßig oder schwer bewertet. Dazu messen wir die Parameter Vena Contracta, PISA und Lebervenenfluss. Ein vordefinierter Wert von RVSP > 40 mmHg oder mittlerer PAP > 25 mmHg gilt als erhöht. Wir messen auch TAPSE, RV-Tei-Index und LV-exzentrischen Index zur Beurteilung der pulmonalen Hypertonie. Während der gesamten TEE-Untersuchung ist der Untersucher für den vom Pulmonalarterienkatheter gemessenen Pulmonalarteriendruck blind. Dies erfolgt durch einen Patch, der während der TEE-Untersuchung nur die Pulmonalarterienmessung auf dem OP-Monitor abdeckt. Nach der Untersuchung wird das Pflaster entfernt. Eine Studienschwester notiert alle hämodynamischen Messwerte während der TEE-Untersuchung.

Alle Messungen werden nach Einleitung der Anästhesie, vor Beginn der Operation und auch nach der Operation während des Hautverschlusses durchgeführt, wenn der Patient noch im OP schläft.

Statistiken

Das primäre Ergebnis der Studie ist die Abweichung und Präzision des berechneten RVSP mit TEE im Vergleich zum gemessenen systolischen Pulmonalarteriendruck mit PAC. Die aktuelle Literatur enthält keine Informationen zu möglichen Unterschieden in der Verzerrung und Genauigkeit der Messung zwischen Patienten mit normalem und erhöhtem mittlerem PAP und Patienten mit schwerem TI, daher basieren unsere Überlegungen zur Stichprobengröße auf der gesamten Kohorte. Um einen klinisch signifikanten Unterschied von mehr als 10 % mit einer Aussagekraft von 80 % zu zeigen, müssen wir auf der Grundlage aktuell veröffentlichter RVSP-Verteilungen insgesamt 33 Patienten einschließen. Diese Schätzung basiert auf einem einseitigen Vergleich und einer Irrtumswahrscheinlichkeit erster Art von 0,05 und wurde mit G*Power 3.1.9.2 berechnet. Um Aussetzer und Unsicherheiten in dieser Berechnung zu berücksichtigen, werden wir insgesamt 39 Patienten einbeziehen. Basierend auf klinischen Erwägungen und Machbarkeit werden dies 13 mit leichtem bis mittelschwerem TI und normalem mittlerem PAP, 13 mit leichtem bis mäßigem TI und erhöhtem mittlerem PAP und 13 mit schwerem TI umfassen.

Alle Daten werden fallweise und paarweise (d.h. PAC- und TEE-Messungen) Quantitative Daten werden als Mittelwert +/- SD ausgedrückt, wenn sie normalverteilt sind, oder als Mediane und Interquartilbereiche (IQRs), wenn sie nicht normalverteilt sind. Qualitative Variablen werden als absolute und relative Häufigkeiten dargestellt. Für die Analyse wird die Messung der besten erreichbaren der drei TEE-Ansichten verwendet. Nach der von Bland und Altman beschriebenen Methode werden wir die Übereinstimmung zwischen Messungen bewerten: Die mittlere Differenz (Bias, d) als Maß für den systematischen Messfehler, die SD der Differenzen (Präzision, s) und die Übereinstimmungsgrenzen ( d±2s) als Metriken für die Streuung berechnet. Zur grafischen Darstellung werden Bland-Altman-Plots verwendet.

Für die Primäranalyse wird die gesamte Kohorte verwendet. Für die Sekundäranalyse werden Patienten mit normalem und erhöhtem mittlerem PAP und Patienten mit schwerem TI getrennt analysiert. Unterschiede zwischen der TR-Signalqualität und den RVSP-Berechnungen zwischen den drei TEE-Ansichten werden entsprechend analysiert.

Die statistische Analyse wird mit Stata 12 für Windows (Stata Corp, College Station, TX) durchgeführt.