Zkouška DOBRÝ DEN u dětské obezity (GOOD-DAY)

Návrh studie: Jednocentrová pilotní otevřená randomizovaná kontrolní studie. Populace: Studie bude zahrnovat celkem 60 subjektů obou pohlaví, ve věku 10 až 18 let, obézních podle kritérií IOTF (Cole TJ et al., 2000) a s viscerální adipozitou, jako obvod pasu ≥ 90. percentil (Cook S et al., 2003 - Cruz ML, Goran MI, 2004 - de Ferranti SD et al., 2004), bez diety nebo se selháním hubnutí (definováno jako -1 kg/m2 BMI za 1 rok).

Kritéria pro zařazení/vyloučení (viz Kritéria způsobilosti). Intervence: Pacienti budou randomizováni v otevřené fázi do dvou skupin homogenních pro počet a pohlaví subjektů. Jedna skupina (skupina SD) obdrží standardní dietu podle běžné péče a praxe a jedna skupina (skupina SD+MSD) obdrží standardní stravu podle běžné klinické praxe + 30minutový vzdělávací trénink Dieta ve středomořském stylu s vysvětlením středomořské kuchyně. pyramida + gamifikace na středomořskou stravu v nemocnici i doma po celé "Středozemní husa".

Dietní omezení: Standardní strava bude distribuována s 55-60 % sacharidů (45-50 % komplexních a ne více než 10 % rafinovaných a zpracovaných cukrů), 25-30 % lipidů a 15 % bílkovin a bude prováděna v souladu s kalorií izokalorické vyvážené stravy vypočítané v italských směrnicích LARN pro věk a pohlaví (Società Italiana di Nutrizione Umana, 2014), inspirované středomořskou pyramidou. Standardní strava bude poskytnuta jako dietní plány písemně po vysvětlení dobře vyškoleným a zkušený klinický dětský endokrinolog.

Vzdělávání v nemocnici: Kromě výše uvedených doporučení obdrží skupina SD+MSD také jednoduchého vizuálního průvodce středomořskou potravinovou pyramidou vysvětlenou dietologem/odborníkem na výživu po dobu 30 minut (Bach-Faig A et al., 2011).

Gamifikace: Skupina MSD se v nemocnici zapojí do vzdělávacího a hravého tréninku, který bude hrát na „Středomoří husu“ v zábavné části Pediatrického oddělení; tato hra byla navržena v rámci vzdělávacího projektu známého jako „Středomořská strava a vylepšení tradičních potravin – MedDiet“, založeného Evropskou unií v rámci programu ENPI CBC pro Středozemní moře (www.med-diet.eu). Tento materiál dostane rodina, aby mohla pokračovat ve hře i doma.

Pohybová aktivita: všechny subjekty obdrží obecná doporučení k provádění pohybové aktivity. Cvičení bude probíhat denně a bude sestávat z 30 minut aerobní fyzické aktivity.

Randomizace: Střídavě za týden budou účastníci náhodně rozděleni v poměru 1:1 do jedné ze dvou dietních intervenčních skupin.

Načasování: Pacienti budou hodnoceni nejprve v době zařazení do studie (V0) a během prvních 2 týdnů studie (V1) budou dokončena biochemická a ultrazvuková hodnocení. Během roku intervence budou pacienti hodnoceni po 3 měsících, 6 měsících a 12 měsících (V2, V3, V4). Budou získána následující antropometrická měření, biochemická a ultrazvuková hodnocení a dotazníky:

1. Antropometrické míry:

   • výška (V0, V2, V3, V4);
   • hmotnost (VO, V2, V3, V4);
   • index tělesné hmotnosti (BMI; kg/m2) (V0, V2, V3, V4);
   • obvody pasu a boků (V0, V2, V3, V4) pro výpočet následujících poměrů: pas/boky, pas/výška;
   • Tannerův stupeň (V0, V2, V3, V4) (Tanner JM, 1961);
   • krevní tlak a srdeční frekvence (V0, V2, V3, V4).
2. Biochemická hodnocení (po 12hodinovém nočním hladovění): CBC se vzorcem, sérový růstový faktor podobný inzulínu 1 (IGF1, ng/ml), 25-hydroxy (OH) vitamín D (ng/ml), kyselina močová (mg/ dL), alkalická fosfatáza (U/L), ACTH (pg/ml), kortizol (mikrog/dl), TSH (uul/ml), fT4 (ng/dl) (V1, V3, V4); aspartátaminotransferáza (AST, IU/L), alaninaminotransferáza (ALT, IU/L); Poměr AST-k-ALT bude vypočítán jako poměr AST (IU/L) a ALT(IU/L) (V1, V3, V4); sérová koncentrace kreatininu (mg/dl) bude měřena enzymatickou metodou; podle pokynů NKF-K/DOQI pro CKD u dětí a dospívajících (Hogg RJ et al., 2003) bude eGFR vypočítána pomocí aktualizovaného Schwartzova vzorce (Schwartz GJ et al., 2009): eGFR (ml/min/ 1,73 m2) = [0,413 x výška pacienta (cm)] / sérový kreatinin (mg/dl) (V1, V3, V4); glukóza (mg/dl), inzulín (μUI/ml); inzulínová rezistence (IR) bude vypočítána pomocí vzorce Homeostasis Model Assessment (HOMA)-IR: (inzulin [mU/L] x glukóza [mmol/lL) / 22,5) (V1, V3, V4); lipidový profil: celkový cholesterol (mg/dl), lipoprotein s vysokou hustotou (HDL)-cholesterol (mg/dl), triglyceridy (mg/dl); Lipoprotein s nízkou hustotou (LDL)-cholesterol bude vypočítán pomocí Friedwaldova vzorce a bude vypočítán i non-HDL (nHDL)-cholesterol (V1, V3, V4); orální glukózový toleranční test (OGTT: 1,75 g roztoku glukózy na kg, maximálně 75 g) a každých 30 minut budou odebírány vzorky pro stanovení glukózy a inzulinu. Plocha pod křivkou (AUC) pro parametry po OGTT bude vypočítána podle lichoběžníkového pravidla. Inzulinová senzitivita nalačno a během OGTT bude vypočítána jako vzorec kvantitativního indexu kontroly citlivosti na inzulín (QUICKI) a Matsudova indexu (ISI). Stimul pro sekreci inzulínu v přírůstku glukózy v plazmě jako inzulinogenní index bude vypočítán jako poměr změn koncentrace inzulínu a glukózy od 0 do 30 min (InsI). Kompenzační kapacita Βeta-buněk bude hodnocena dispozičním indexem definovaným jako součin ISI a InsI (DI) (Kahn SE et al., 1993) (V1, V4); odběr vzorku moči z prvního rána v klidu. Fyzikální a chemická analýza moči; albumin v moči (mg/l) bude stanoven pokročilým imunoturbidimetrickým testem a kreatinin v moči (mg/dl) bude měřen enzymatickou metodou. Poměr albuminu v moči ke kreatininu (u-ACR - mg/g) se vypočte pomocí následujícího vzorce: [albumin v moči (mg/dl) / kreatinin v moči (mg/dl)] x 1000. Pro tyto výpočty budou albumin i kreatinin ve stejné jednotce. Subjektům, jejichž moč bude pozitivní, budou odebrány další dva vzorky a bude z nich považována střední hodnota u-ACR (V1, V3, V4).

3. Ultrazvukové hodnocení:

   • ultrazvuk jater (V1, V4);
   • echokardiografie a sonografie karotid (V1, V4).

4. Měření výživy a fyzické aktivity:

   • dotazník KIDMED pro děti a dospívající; index obsahuje 16 otázek ano nebo ne (Serra-Majem L et al., 2004) a celkové skóre indexu KIDMED se pohybovalo od -4 do 12 a je klasifikováno do 3 úrovní: 1)≥8: optimální středomořská strava; 2) 4-7: je třeba zlepšit příjem, aby se příjem přizpůsobil středomořské stravě; 3) ≤3: velmi nízká kvalita stravy; italská verze je hlášena a schválena Istituto Superiore Sanità v Rapporti ISTISAN 12/42 (Istituto Superiore della Sanità, Rapporti ISTISAN 12/42, 2012) (V0, V2, V3, V4);
   • sekce Food Frequency Questionnaire v dotazníku Children's Eating Habits Questionnaire (CEHQ-FFQ), provedená studií Identifikace a prevence zdravotních účinků dietou a životním stylem u dětí a kojenců (IDEFICS), o které budou rodiče nebo jiní pečovatelé požádáni, aby informovali počet jídel, která děti obvykle konzumovaly doma nebo u jiných lidí, např. u prarodičů a přátel, v typickém týdnu předchozího měsíce (Huybrechts I et al., 2011) (V0, V2, V3, V4);
   • Bude hodnoceno 24hodinové stažení a seznam všech potravin a složek zahrnutých do Dietary Inflammatory Index (DII) spolu s příslušným upraveným skóre. Skóre specifické pro potraviny a složky se vynásobí příjmem pro každý subjekt. a poté budou sečteny, aby se vytvořilo celkové skóre zánětlivého indexu (Cavicchia PP et al., 2009 - Shivappa N et al., 2014) (V0, V2, V3, V4);
   • středomořský index přiměřenosti (MAI) se získá vydělením součtu procenta celkové energie z typických středomořských potravinových skupin součtem procenta celkové energie z netypických středomořských potravinových skupin podle následující rovnice (Alberti- Fidanza A, Fidanza F, 2004) (V0, V2, V3, V4);
   • bude vyvinut mezinárodní dotazník fyzické aktivity (IPAQ), validovaný pro italské adolescenty (IPAQ-A); Zahrnuje čtyři oblasti fyzické aktivity: (1) pohybovou aktivitu související se školou, včetně aktivity během hodin tělesné výchovy a přestávek, (2) dopravu, (3) domácí práce a (4) volný čas (Hagstromer M et al., 2008 – Mannocci A a kol., Přijato k Minerva Pediatrica) (VO, V2, V3, V4).

Výsledky (viz Měření výsledků). Získávání informací: Pro každý subjekt zařazený do studie bude vyplněn formulář kazuistiky (CRF). Zdrojovými dokumenty bude schéma nemocnice nebo lékaře.

Statistická velikost vzorku: Vzorek 60 jedinců (30 v každé skupině) byl odhadnut jako dostatečný k prokázání rozdílu 0,4 kg/m2 v BMISDS s SD 0,65 (Prodam F et al, 2013) s 90% silou a hladina významnosti 95 % a míra opuštění 20 % pomocí Studentova testu. Statistická významnost bude předpokládána při P< 0,05. Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS pro Windows verze 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Charakteristika organizace: Studie bude provedena na Pediatrické endokrinní službě Divize Pediatrics, Department of Health Sciences, University of Piemonte Orientale, Novara.

Všechny vzorky krve budou měřeny a hodnoceny pomocí standardizovaných metod v Chemické laboratoři nemocnice, již dříve popsané (Prodam F et al., 2014 - Prodam F et al., 2016).

Správná klinická praxe: Protokol bude veden v souladu s Helsinskou deklarací. Po pečlivém vysvětlení každého pacienta bude před hodnocením získán informovaný souhlas všech rodičů.