Přední orientace vs zadní orientace u per orální endoskopické myotomie POEM pro léčbu achalázie

Achalázie je jednou z nejvíce studovaných poruch motility jícnu. Etiologie achalázie je autoimunitní, neurodegenerativní nebo virově imunitní. Achalázie je důsledkem degenerace gangliových buněk v myenterickém plexu těla jícnu a dolního jícnového svěrače (LES). Konečným výsledkem zánětlivého procesu je ztráta inhibičních neurotransmiterů oxidu dusného a vazoaktivního střevního peptidu, což způsobuje nerovnováhu mezi excitačními a inhibičními neurony. To má za následek selhání relaxace dolního jícnového svěrače (LES) a je to spojeno s aperistaltikou těla jícnu, což vede k potížím s polykáním, stagnaci potravy a tekutin; regurgitace nestráveného jídla, tekutin a slin; a hubnutí. Achalázie je nevyléčitelné onemocnění a léčba je zaměřena pouze na uvolnění dolního jícnového svěrače, aby se umožnil průchod potravní tekutiny a slin do žaludku. V západním světě má odhadovanou prevalenci 10 případů na 100 000 populací a incidenci 1–3 případy na 100 000 populací za rok.

Armamentárium léčby achalasie zahrnuje farmakologický management s použitím blokátorů kalciových kanálů, nitritů, inhibitoru fosfodiesterázy (sildenafil), anticholinergik a beta-adrenergních agonistů; endoskopie pomocí botulotoxinových injekcí těsně nad skvamokolumnárním spojením nebo pneumatickou balónkovou dilatací dolního jícnového svěrače; otevřená Hellerova myotomie, laparoskopická Hellerova myotomie a Per orální endoskopická myotomie (POEM). Perorální endoskopická myotomie (POEM) je nejnovější inovativní léčbou v armamentáriu léčby achalasie. Perorální endoskopická myotomie (POEM) je transluminální endoskopická chirurgie s přirozeným otvorem (NOTES) k Hellerově myotomii pro léčbu achalázie. V roce 2008 byla POEM poprvé úspěšně provedena na lidském subjektu Haruhiro Inoue v Japonsku. POEM byl proveden u 36letého pacienta bez jakýchkoli dokumentovaných pooperačních komplikací. V roce 2009 provedl Stavros Stavropoulos z univerzitní nemocnice ve Winthropu (WUH) první perorální endoskopickou myotomii (POEM) mimo Japonsko. POEM byl proveden u 42letého muže bez dokumentovaných pooperačních komplikací. U subjektu došlo k výraznému zlepšení v objektivních manometrických nálezech a nálezech baryového jícnu; a zlepšení skóre subjektivní dysfagie. V důsledku toho se rychle zvýšil objem procedur POEM prováděných v Japonsku, Číně a v celých Spojených státech. Stavropoulos z univerzitní nemocnice ve Winthropu má nejvyšší objem jednoho operátora ve Spojených státech. Výkon POEM je stále ve vývoji a různá centra po celém světě provádějí variace techniky.

Mezinárodní průzkum per orální endoskopické myotomie (IPOEMS) provedl Stavropoulos a Savides na výročním zasedání konsorcia pro hodnocení a výzkum (NOSCAR) v červenci 2012. Tento průzkum byl proveden s cílem vyřešit nedostatek literatury POEM v té době. IPOEM poskytl „snímek“ stavu POEM po celém světě. Průzkum zahrnoval 5 asijských, 7 severoamerických a 4 evropská expertní centra s celkovým počtem 841 POEM procedur provedených do července 2012. V té době většina center (14) prováděla pravostrannou přední myotomii (orientace na 2 hodiny), přičemž pouze několik center provádělo posterolaterální myotomii (orientace na 5 hodin) stanovenou pomocí obvyklé endoskopické konvence 12 hodin představující nejpřednější aspekt jícnu na endoluminálním pohledu.

Jícen u lidí je složitá struktura s mnoha svaly, nervy, vaskulárními a lymfatickými složkami. Větve bloudivého nervu a viscerální větve sympatického kmene poskytují nervová vlákna esophageal plexus. Nervus vagus dodává do plexu jícnu dva typy vláken: pregangliová parasympatická vlákna a aferentní vlákna. Tato vagová vlákna v jícnovém plexu se přetvářejí tak, že tvoří přední vagový kmen (levý vagus) a zadní vagový kmen (pravý vagus). Přední a zadní termíny pro vagové kmeny se používají ve vztahu k jícnu. Viscerální větve sympatického kmene přivádějí do jícnového plexu dva typy vláken: sympatická postgangliová vlákna a aferentní vlákna. Na bolesti se primárně podílejí aferentní vlákna vycházející ze sympatického kmene. Rozhodující anatomickou složkou jícnu při léčbě achalázie je dolní jícnový svěrač. Podle běžné konvence je nejpřednější bod bodu LES přiřazen jako pozice 12 hodin. Silná šikmá smyčková vláknitá složka je vystředěna v 7. hodině na posterolaterální stěně a obaluje přední a zadní stěnu v 11. a 5. hodině. Slabší umístění vlákna kruhové spony je vystředěno na 2. až 3. hodině. Otázka zkoumání optimální orientace k provedení myotomie je pro POEM jedinečná. Otevřená Hellerova myotomie a laparoskopická Hellerova myotomie jsou omezeny na přední část jícnu. Orientace myotomie je omezena anatomickým umístěním levého bronchu, levé síně a páteře. Přední orientace je vynucená mezi polohou 1 hodina – 2 hodiny sekundární k umístění levého bronchu a levé síně mezi 10. hodinou – 11. hodinou a 12. hodinou – 1. hodinou, v tomto pořadí. Zadní orientace je vynucená mezi polohami 4-5 hodin sekundární k umístění páteře umístěné mezi polohami 8-9 hodin. Vlákna smyčky udržují úhel His a jsou významnou antirefluxní bariérou . Stavropoulos et al informovali o sérii 284 subjektů POEM s jedním operátorem na Týdnu onemocnění trávicího traktu v květnu 2016. Byl nalezen statistický rozdíl v počtu subjektů vyžadujících narkotika po zákroku POEM Subjekty, které měly přední myotomii, měly menší pravděpodobnost potřeby narkotik po výkonu POEM než subjekty, které měly zadní myotomii, 35 % oproti 53 % (p=0,007) .

Dosud nebyly provedeny žádné prospektivní randomizované kontrolované studie srovnávající techniku ​​přední a zadní myotomie v POEM analyzující perioperační bolest, trvání výkonu, výskyt mukozotomie, kapnoperitonea a pooperační následky gastrointestinálního refluxního onemocnění (GERD).