Anteriore Orientierung vs. Posteriore Orientierung bei peroraler endoskopischer Myotomie POEM zur Behandlung von Achalasie

Achalasie ist eine der am besten untersuchten Motilitätsstörungen des Ösophagus. Die Ätiologie der Achalasie ist autoimmun, neurodegenerativ oder viral immun. Achalasie ist eine Folge der Degeneration von Ganglienzellen im Plexus myentericus des Ösophaguskörpers und des unteren Ösophagussphinkters (LES). Das Endergebnis des Entzündungsprozesses ist der Verlust der hemmenden Neurotransmitter Distickstoffmonoxid und des vasoaktiven intestinalen Peptids, was zu einem Ungleichgewicht zwischen erregenden und hemmenden Neuronen führt. Dies führt zu einem Versagen des unteren Ösophagussphinkters (LES), sich zu entspannen, und ist mit einer Aperistaltik des Ösophaguskörpers verbunden, was zu Schluckbeschwerden, Nahrungs- und Flüssigkeitsstau führt; Aufstoßen von unverdauter Nahrung, Flüssigkeit und Speichel; und Gewichtsverlust. Achalasie ist eine unheilbare Krankheit und die Behandlungen konzentrieren sich nur auf die Entspannung des unteren Ösophagussphinkters, um den Durchgang von Nahrungsflüssigkeit und Speichel in den Magen zu ermöglichen. Es hat eine geschätzte Prävalenz von 10 Fällen pro 100.000 Einwohner und eine Inzidenz von 1-3 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr in der westlichen Welt.

Das Armamentarium der Achalasie-Behandlung umfasst ein pharmakologisches Management mit der Verwendung von Kalziumkanalblockern, Nitriten, Phosphodiesterase-Inhibitoren (Sildenafil), Anticholinergika und beta-adrenergen Agonisten; Endoskopie mit Botulinumtoxin-Injektionen direkt über dem Plattenepithel-Übergang oder pneumatischer Ballondilatation des unteren Ösophagussphinkters; offene Heller-Myotomie, laparoskopische Heller-Myotomie und perorale endoskopische Myotomie (POEM). Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist die neueste innovative Behandlung im Armamentarium der Achalasiebehandlung. Per orale endoskopische Myotomie (POEM) ist ein transluminaler endoskopischer Chirurgie-Ansatz (NOTES) mit natürlicher Öffnung für eine Heller-Myotomie zur Behandlung von Achalasie. Im Jahr 2008 wurde POEM erstmals erfolgreich von Haruhiro Inoue in Japan an einem Menschen durchgeführt. Die POEM wurde an einem 36-jährigen Patienten ohne dokumentierte postoperative Komplikationen durchgeführt. Im Jahr 2009 führte Stavros Stavropoulos am Winthrop University Hospital (WUH) die erste perorale endoskopische Myotomie (POEM) außerhalb Japans durch. Die POEM wurde an einem 42 Jahre alten Mann ohne dokumentierte postoperative Komplikationen durchgeführt. Das Subjekt hatte eine deutliche Verbesserung der objektiven manometrischen und Barium-Ösophagogramm-Befunde; und Verbesserung des subjektiven Dysphagie-Scores. Folglich gab es eine schnell wachsende Anzahl von POEM-Verfahren, die in Japan, China und in den gesamten Vereinigten Staaten durchgeführt wurden. Stavropoulos am Winthrop University Hospital hat das höchste Einzeloperator-Volumen in den Vereinigten Staaten. Die Aufführung von POEM befindet sich noch in der Entwicklung, wobei verschiedene Zentren auf der ganzen Welt Variationen der Technik durchführen.

Der International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS) wurde von Stavropoulos und Savides während der Jahrestagung des Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR) im Juli 2012 durchgeführt. Diese Umfrage wurde durchgeführt, um den Mangel an POEM-Literatur zu dieser Zeit anzugehen. IPOEM lieferte eine „Momentaufnahme“ des Status von POEM weltweit. Die Umfrage umfasste 5 asiatische, 7 nordamerikanische und 4 europäische Expertenzentren mit insgesamt 841 POEM-Verfahren, die bis Juli 2012 durchgeführt wurden. Zu dieser Zeit führten die meisten Zentren (14) eine rechte anteriore Myotomie (2-Uhr-Orientierung) durch, wobei nur wenige Zentren eine posterolaterale Myotomie (5-Uhr-Orientierung) durchführten, die unter Verwendung der üblichen endoskopischen Konvention von 12 Uhr bestimmt wurde, was die anteriorste darstellt Aspekt des Ösophagus in endoluminaler Ansicht.

Die Speiseröhre beim Menschen ist eine komplexe Struktur mit mehreren Muskeln, Nerven, vaskulären und lymphatischen Komponenten. Äste des Vagusnervs und viszerale Äste des Sympathikus versorgen den Plexus ösophageus mit Nervenfasern. Der Vagusnerv liefert zwei Fasertypen an den Ösophagusplexus: präganglionäre parasympathische Fasern und afferente Fasern. Diese Vagusfasern im Ösophagusplexus bilden den vorderen Vagusstamm (linker Vagus) und den hinteren Vagusstamm (rechter Vagus). Die vorderen und hinteren Begriffe für die Vagusstämme werden in Bezug auf die Speiseröhre verwendet. Die viszeralen Äste des Sympathikus liefern zwei Fasertypen an den Ösophagusplexus: sympathische postganglionäre Fasern und die afferenten Fasern. Am Schmerz sind vor allem die vom Sympathikus ausgehenden afferenten Fasern beteiligt. Die kritische anatomische Komponente der Speiseröhre bei der Behandlung von Achalasie ist der untere Ösophagussphinkter. Gemäß allgemeiner Konvention wird der vorderste Punkt des LES-Punkts als 12-Uhr-Position zugewiesen. Die starke schräge Schlingenfaserkomponente ist bei 7 Uhr an der posterolateralen Wand zentriert und wickelt sich um 11 Uhr bzw. 5 Uhr über die vordere und hintere Wand. Die Position der schwächeren Faserkomponente des kreisförmigen Verschlusses ist auf 2 Uhr bis 3 Uhr zentriert. Die Frage der Untersuchung der optimalen Ausrichtung zur Durchführung der Myotomie ist einzigartig bei POEM. Die offene Heller-Myotomie und die laparoskopische Heller-Myotomie sind auf den vorderen Teil der Speiseröhre beschränkt. Die Ausrichtung der Myotomie wird durch die anatomischen Lagen des linken Bronchus, des linken Vorhofs und der Wirbelsäule eingeschränkt. Die anteriore Orientierung wird zwischen der 1-Uhr-2-Uhr-Position erzwungen, sekundär zu den Positionen des linken Bronchus und des linken Atriums zwischen 10-Uhr-11 Uhr bzw. 12-Uhr-1 Uhr. Die posteriore Ausrichtung wird zwischen der 4-Uhr-5-Uhr-Position erzwungen, sekundär zu der Position der Wirbelsäule, die sich zwischen der 8-Uhr-9-Uhr-Position befindet. Die Schlingenfasern halten den His-Winkel aufrecht und sind eine signifikante Antirefluxbarriere . Stavropoulos et al. berichteten auf der Digestive Disease Week im Mai 2016 über eine Einzeloperator-Serie von 284 POEM-Probanden. Ein statistischer Unterschied wurde in der Anzahl der Probanden festgestellt, die nach dem POEM-Eingriff Betäubungsmittel benötigten. .

Bis heute wurden keine prospektiven randomisierten kontrollierten Studien durchgeführt, in denen die anteriore versus posteriore Myotomietechnik in der POEM verglichen wurde, die perioperative Schmerzen, die Dauer des Eingriffs, die Inzidenz von Mukosotomie, Kapnoperitoneum und die postoperativen Folgen einer gastrointestinalen Refluxkrankheit (GERD) analysierten.