Anterior orientering vs posterior orientering i per oral endoskopisk myotomi DIG til behandling af akalasi

Achalasia er en af ​​de mest undersøgte esophageal motilitetsforstyrrelser. Ætiologien af ​​Achalasia er autoimmun, neurodegenerativ eller viral immun. Achalasia er en konsekvens af degeneration af ganglieceller i plexus myenteric i esophageal-legemet og den nedre esophageal sphincter (LES). Slutresultatet af den inflammatoriske proces er tabet af hæmmende neurotransmittere dinitrogenoxid og vasoaktivt tarmpeptid, der forårsager ubalancen mellem excitatoriske og hæmmende neuroner. Dette resulterer i, at den nedre esophageal sphincter (LES) ikke slapper af og er forbundet med aperistalsis af esophageal kroppen, hvilket fører til synkebesvær, mad og væskestase; regurgitation af ufordøjet mad, væske og spyt; og vægttab. Achalasia er en uhelbredelig sygdom, og behandlinger er kun fokuseret på afslapning af den nedre esophageal sphincter for at tillade passage af fødevæske og spyt ind i maven. Det har en estimeret prævalens på 10 tilfælde pr. 100.000 befolkninger og en forekomst på 1-3 tilfælde pr. 100.000 befolkninger om året i den vestlige verden.

Armamentarium for Achalasia-behandling omfatter farmakologisk behandling med anvendelse af calciumkanalblokkere, nitritter, phosphodiesterase-hæmmere (sildenafil), antikolinergika og beta-adrenerge agonister; endoskopi ved hjælp af botulinumtoksin-injektioner lige over squamocolumnar junction eller pneumatisk ballonudvidelse af den nedre esophageal sphincter; åben Heller Myotomi, laparoskopisk Heller Myotomi og Per Oral Endoskopisk myotomi (DIGT). Per oral endoskopisk myotomi (POEM) er den seneste innovative behandling i armamentarium for Achalasia-behandling. Per oral endoskopisk myotomi (POEM) er en naturlig åbningstransluminal endoskopisk kirurgi (NOTER) tilgang til en Heller-myotomi til behandling af Achalasia. I 2008 blev POEM første gang udført med succes i et menneskeligt emne af Haruhiro Inoue i Japan. POEM'et blev udført på en 36-årig patient uden dokumenterede postoperative komplikationer. I 2009 udførte Stavros Stavropoulos på Winthrop University Hospital (WUH) den første per oral endoskopisk myotomi (POEM) procedure uden for Japan. POEM'et blev udført på en 42-årig mand uden dokumenterede postoperative komplikationer. Forsøgspersonen havde en markant forbedring i objektive manometriske og barium-esophagram-fund; og forbedring i subjektiv dysfagi-score. Som følge heraf har der været en hastigt stigende mængde af POEM-procedurer udført i Japan, Kina og i hele USA. Stavropoulos på Winthrop University Hospital har det højeste volumen af ​​enkeltoperatorer i USA. Udførelsen af ​​POEM er stadig i udvikling, og forskellige centre rundt om i verden udfører variationer af teknik.

International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS) blev gennemført af Stavropoulos og Savides under det årlige møde i juli 2012 i Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR). Denne undersøgelse blev udført for at adressere mangel på POEM-litteratur på det tidspunkt. IPOEM gav et "snapshot" af status for POEM på verdensplan. Undersøgelsen omfattede 5 asiatiske, 7 nordamerikanske og 4 europæiske ekspertcentre med i alt 841 POEM-procedurer udført i juli 2012. På det tidspunkt udførte de fleste centre (14) højre forreste myotomi (orientering klokken 2) med kun få af centrene, der udførte posterolateral myotomi (orientering klokken 5), bestemt ved at bruge den sædvanlige endoskopiske konvention om klokken 12, der repræsenterer den mest forreste aspekt af spiserøret på endoluminalt syn.

Spiserøret hos mennesker er en kompleks struktur med flere muskler, nerver, vaskulære og lymfatiske komponenter. Grene af vagusnerven og viscerale grene af den sympatiske stamme giver nervefibre til esophageal plexus. Vagusnerven leverer to fibertyper til esophageal plexus: præganglioniske parasympatiske fibre og afferente fibre. Disse vagale fibre i esophageal plexus reformeres for at lave den forreste vagusstamme (venstre vagus) og den bageste vagusstamme (højre vagus). De forreste og bageste udtryk for vagale stammer bruges i forhold til spiserøret. De viscerale grene af den sympatiske stamme leverer to fibertyper til esophageal plexus: sympatiske postganglioniske fibre og de afferente fibre. De afferente fibre, der stammer fra den sympatiske stamme, er primært involveret i smerte. Den kritiske anatomiske komponent i spiserøret i behandlingen af ​​achalasia er den nedre esophageal sphincter. Ifølge almindelig konvention er det forreste punkt af LES-punktet tildelt som klokken 12-positionen. Den stærke skrå slyngefiberkomponent er centreret ved 7-tiden på den posterolaterale væg og vikler sig over for- og bagvæggen ved henholdsvis 11 og 5. Placeringen af ​​den svagere cirkulære låsfiberkomponent er centreret klokken 2 til 3. Spørgsmålet om at undersøge den optimale orientering til at udføre myotomien er unikt for POEM. Åben Heller-myotomi og laparoskopisk Heller-myotomi er begrænset til det forreste aspekt af spiserøret. Myotomi-orientering er begrænset af de anatomiske placeringer af venstre bronchus, venstre atrium og rygsøjlen. Anterior orientering tvinges mellem 1-1-2-positionen sekundært til placeringerne af venstre bronchus og venstre atrium mellem henholdsvis 10-11 og 12-1. Posterior orientering tvinges mellem klokken 4-5 positionerne sekundært til placeringen af ​​rygsøjlen placeret mellem klokken 8-9 positioner. Slyngefibrene opretholder vinklen på His og er en betydelig antirefluksbarriere . Stavropoulos et al, rapporterede om en enkelt operatørserie på 284 POEM-emner ved Fordøjelsessygdomsugen i maj 2016. Der blev fundet en statistisk forskel i antallet af forsøgspersoner, der krævede narkotika efter POEM-proceduren. Forsøgspersoner, der havde en anterior myotomi, var mindre tilbøjelige til at kræve narkotika efter POEM-proceduren end de forsøgspersoner, der havde en posterior myotomi, henholdsvis 35 % versus 53 % (p=0,007) .

Til dato har der ikke været nogen prospektive randomiserede kontrollerede undersøgelser, der sammenligner anterior versus posterior myotomiteknik i POEM, der analyserer perioperativ smerte, procedurevarighed, forekomst af mucosotomi, capnoperitoneum og de postoperative følgevirkninger af gastrointestinal reflukssygdom (GERD).