Multimodální analgetická technika pro kontrolu post-laproskopické bolesti břicha

Pokrok laparoskopie a chirurgie s minimálním přístupem výrazně ovlivnil vývoj anestetik. Intenzita pooperační bolesti však může být významná, až 40 % pacientů není spokojeno s rutinní analgezií a až 80 % může vyžadovat záchranné opioidy během pobytu v nemocnici. Diagnostická gynekologická laparoskopie nemá jiný původ bolesti než samotné břišní plynové insuflace. Úleva od bolesti po diagnostické laparoskopii, která je denním případem, má velký praktický význam. Předpokládá se, že bolest po laparoskopii vzniká ze 3 hlavních zdrojů: místa řezu (50 % až 70 %), pneumoperitoneum (20 % až 30 %) v souvislosti s lokálními (peritoneální a brániční natahování, ischemie, acidóza) a systémovými ( hyperkarbie způsobující excitaci sympatického nervového systému vedoucí k zesílení lokální zánětlivé reakce tkáně) a změny místa výkonu (10 % až 20 %) jako postcholecystektomická rána v játrech. Bolest může být také označována ze subdiafragmatické oblasti jako bolest ramene. Bolest ramen je často mírné intenzity a může přetrvávat 24 hodin. Incizní bolest je obvykle mírné až střední intenzity a maximální bezprostředně po operaci, časem odeznívá. Lokální anestetikum (LA), které má být filtrováno preincisionálně, nemůže zcela odstranit pooperační bolest, zejména bolest ramene. Naproti tomu intraperitoneální lokální anestetická instilace je známou metodou poskytování úlevy od bolesti po laparoskopii. Lidokain je bezpečný a účinný při úlevě od bolesti, zlepšuje dýchací funkce a brzký návrat motility střev. Lokální anestetikum lokálně blokuje viscerální nocicepci z pobřišnice a zároveň působí systémově po vstřebání peritoneálním povrchem. Systémový analgetický účinek LA je indukován prostřednictvím protizánětlivého účinku periferní supresí akutní chemicky vyvolané bolesti, inhibicí nervového vedení a rovněž má centrální antihyperalgetický účinek. Plicní náborový manévr (RM) může mechanicky odstranit zbytkový oxid uhličitý (CO2) po laparoskopické operaci, snížit podráždění bráničního nervu a následně snížit postlaparoskopickou bolest ramene a horní části břicha. Kombinovaný účinek těchto dvou metod, používajících různá lokální anestetika, na bolest po laparoskopických zákrocích nebyl popsán. Tato studie bude zkoumat účinnost kombinace lokální anestetické infiltrace lidokainu s pulmonálním náborovým manévrem na pooperační bolest po diagnostické gynekologické laparoskopii. Pro zaslepení bude plicní náborový manévr kombinován s intraperitoneální instilací fyziologického roztoku. Nicméně intraperitoneální fyziologický roztok je známý jednoduchý manévr ke snížení bolesti ramene. Možným vysvětlením je, že fyziologický roztok vytlačuje zbytkové kapsy plynu z peritoneální dutiny a tím zabraňuje ztrátě podpory sání mezi játry a bránicí. V této studii jsme předpokládali, že kombinace jednoduchého manévru, jako je plicní nábor, s intraperitoneální instilací lokálního anestetika by byla účinnější než samotný pulmonální nábor.

Cílem této studie je porovnat účinnost kombinace plicního náboru a intraperitoneálního lidokainu oproti samotnému pulmonálnímu náboru ke kontrole bolesti ramene po laparoskopii s ohledem na závažnost a frekvenci

Studovat design :

Intervenční prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná studie

Studijní metody

Metodologie Tato studie je randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolní studie. Bude probíhat v nemocnici Kasr-al ainy na lékařské fakultě Káhirské univerzity. Bude získán souhlas etické komise a písemný informovaný souhlas. Zařazeno bude 88 pacientek ve věku 18-45 let, ASA I nebo II, u kterých je plánována diagnostická gynekologická laparoskopie. Ženy, které jsou (ASA) ≥ 3, alkoholičky, drogově závislé, alergické na amidové LA, s již existujícími chronickými bolestmi nebo užívající opioidy nebo trankvilizéry po dobu > 1 týdne před operací, jsou vyloučeny. Rovněž pokud operace zahrnovala jakýkoli intervenční výkon nebo byla převedena na otevřený výkon nebo měla pooperační komplikace, které by mohly zvýšit pooperační bolest, bude vyloučena. Souhlasící pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze tří studijních skupin: GPL: Pacienti dostanou plicní náborový manévr a intraperitoneální lidokain. GPS: Pacienti obdrží plicní náborový manévr a intraperitoneální fyziologický roztok. GC: Pacienti dostanou pasivní exsuflaci přes port. Pacient se dostaví na anesteziologickou místnost 1 hodinu před výkonem. Periferně bude zavedena kanyla 20 Gauge a pacient bude premedikován intravenózním midazolamem 0,02 mg kg-1, ranitidinem 50 mg, 10 mg metoklopramidem.

Na operačním sále bude u pacienta aplikován standardní monitoring (elektrokardiografie, pulzní oxymetrie a neinvazivní měření krevního tlaku).

Anestezie bude vyvolána propofolem 2 mg/kg, Fentanyl 1 mcg/kg, Atracurium 0,5 mg/kg a po ventilaci maskou po dobu 3 minut bude intubována průdušnice. Anestezie bude udržována pomocí IPPV, isofluranu ve 100% kyslíku a svalové relaxace s atracuriem 0,1 mg kg-1 každých 15 minut. Hloubka anestezie byla upravena podle klinických příznaků. Laparoskopie se provádí pomocí CO2 jako distenzního média. Veressova jehla se nejprve zavede spodním okrajem pupku a provede se vodní test pro zajištění intraperitoneálního umístění. Poté je dosažení správného distenzního tlaku zajištěno vymizením tuposti nad dolní hranicí jater. Tlak bude asi 15 mmHg. Pacient bude umístěn do Trendelenburgovy polohy, aby byly zajištěny optimální podmínky pro laparoskopické zobrazení. Zavede se 10mm laparoskopický trokar pod úhlem 45 stupňů směrem k pánvi a nulová kamera se zavede přes kanylový trokar. Druhá punkce může být provedena pravou nebo levou ilickou jamkou. Ve skupinách GPL a GPS výzkumník připraví injekční stříkačky 1,75 ml/kg 0,2% lidokainu (3,5 mg/kg) nebo stejný objem normálního fyziologického roztoku pro intraperitoneální podání. To zajišťuje, že chirurg a anesteziolog jsou vůči skupině pacientů slepí. Roztok, který má být instilován, vstříkne chirurg pod pravou brániční oblast a dokončí proceduru. Na konci procedury bude pacient umístěn zpět z trendelenburgovy polohy. Ve skupinách GPL a GPS bude proveden plicní náborový manévr, který se skládá z pěti manuálních plicních nafouknutí s maximálním tlakem 40 cm H2O. Anesteziolog drží páté nafouknutí pozitivním tlakem přibližně 5 sekund. Ve skupině GC bude CO2 odstraněn pasivní exsuflací přes místo portu a bude aplikován mírný břišní tlak k evakuaci zbytkového plynu. Reziduální neuromuskulární blokáda je antagonizována atropinem 1,2 mg a neostigminem 2,5 mg a extubace bude provedena podle extubačních kritérií. Na dospávacím pokoji bude pacient dotázán na pooperační bolest a ta bude tlumena pomocí Meperidinu 1 mg/kg a podávána sestrou, která si není vědoma povahy intraoperační analgezie. Poté je pacient propuštěn na oddělení podle standardních kritérií. Na oddělení bude pacient požádán o vyplnění dotazníku 6, 8 a 10 hodin po operaci pomocí vizuálního analogového skóre (VAS) závažnosti bolesti. Pacienti byli požádáni, aby vyplnili 10cm lineární analogovou stupnici pro bolest ramene, která se pohybovala od 0 pro vůbec žádnou bolest do 10 pro nejhorší bolest, jakou si lze představit. Pacienti byli dotazováni na přítomnost nežádoucích účinků (nauzea, zvracení).

Možné riziko Pneumotorax, Toxicita lokálního anestetika: deprese CNS (točení hlavy a závratě, potíže se zaostřováním, tinitus, zmatenost a cirkumorální necitlivost), excitace (třes, tonicko-klonické křeče), respirační deprese a srdeční dysrytmie.