Técnica Analgésica Multimodal para Controle da Dor Abdominal Pós-Laproscopia

O avanço da laparoscopia e da cirurgia de acesso mínimo influenciou muito a evolução das técnicas anestésicas. No entanto, a intensidade da dor pós-operatória pode ser significativa, com até 40% dos pacientes insatisfeitos com a analgesia de rotina e até 80% podem necessitar de opioides de resgate durante a internação. A laparoscopia diagnóstica ginecológica não tem outra origem de dor senão a própria insuflação de gases abdominais. O alívio da dor após a laparoscopia diagnóstica, sendo um caso de dia, é uma questão de grande importância prática. Considera-se que a dor após a Laparoscopia surge de 3 fontes principais: os locais de incisão (50% a 70%), o pneumoperitônio (20% a 30%) em associação com locais (estiramento peritoneal e diafragmático, isquemia, acidose) e sistêmicos ( hipercarbia causando excitação do sistema nervoso simpático, resultando em amplificação da resposta inflamatória tecidual local), e o local do procedimento (10% a 20%) como ferida pós-colecistectomia no fígado. A dor também pode ser referida da região subdiafragmática como dor no ombro. A dor no ombro geralmente é de intensidade leve e pode permanecer por 24 horas. A dor incisional é geralmente de intensidade leve a moderada e máxima imediatamente após a cirurgia, diminuindo com o tempo. O anestésico local (AL) a ser filtrado pré-incisional não pode eliminar totalmente a dor pós-operatória, especialmente a dor no ombro. Em contraste, a instilação intraperitoneal de anestésico local é um método conhecido de fornecer alívio da dor pós-laparoscopia. A lidocaína é segura e eficaz no alívio da dor, melhorando as funções respiratórias e o retorno precoce da motilidade intestinal. O anestésico local bloqueia a nocicepção visceral do peritônio localmente, assim como tem um efeito sistêmico após a absorção através da superfície peritoneal. O efeito analgésico sistêmico do AL é induzido por um efeito anti-inflamatório pela supressão periférica da dor aguda induzida quimicamente, inibição da condução nervosa, além de ter um efeito anti-hiperalgésico central. A manobra de recrutamento pulmonar (RM) pode remover mecanicamente o dióxido de carbono residual (CO2) após a cirurgia laparoscópica, reduzir a irritação do nervo frênico e, consequentemente, reduzir a dor pós-laparoscópica no ombro e no abdome superior. O efeito combinado desses dois métodos, usando vários anestésicos locais, na dor após procedimentos laparoscópicos não foi relatado. Este estudo investigará a eficácia da combinação de infiltração anestésica local de lidocaína com manobra de recrutamento pulmonar na dor pós-operatória após laparoscopia ginecológica diagnóstica. Para cegar, a manobra de recrutamento pulmonar será combinada com instilação intraperitoneal de solução salina. No entanto, solução salina intraperitoneal é uma manobra simples conhecida para diminuir a dor no ombro. Uma possível explicação é que a solução salina desloca bolsas residuais de gás de dentro da cavidade peritoneal e, assim, evita a perda de suporte de sucção entre o fígado e o diafragma. Neste estudo, levantamos a hipótese de que a combinação de manobras simples como recrutamento pulmonar com instilação intraperitoneal de anestésico local seria mais eficaz do que apenas recrutamento pulmonar.

O objetivo deste estudo é comparar a eficácia da combinação de recrutamento pulmonar e lidocaína intraperitoneal versus recrutamento pulmonar isolado para controlar a dor no ombro pós-laparoscopia em relação à gravidade e frequência

Design de estudo :

Estudo Intervencional Prospectivo Randomizado Duplo-cego Controlado

Métodos de estudo

Metodologia Este estudo é um estudo de controle randomizado duplo-cego. Será realizado no hospital Kasr-al ainy, faculdade de medicina, universidade do Cairo. A aprovação do comitê de ética e o consentimento informado por escrito serão obtidos. Serão incluídas 88 pacientes do sexo feminino, com idade entre 18 e 45 anos, estado físico ASA I ou II, agendadas para laparoscopia diagnóstica ginecológica. Mulheres que são (ASA) ≥ 3, alcoólatras, usuárias de drogas, alérgicas a LAs amida, com distúrbios de dor crônica pré-existentes ou recebendo opioides ou tranquilizantes por > 1 semana antes da cirurgia são excluídas. Além disso, se a operação incluir algum procedimento intervencionista ou for convertida em procedimento aberto, ou tiver complicações pós-operatórias que possam aumentar a dor pós-operatória, ela será excluída. Os pacientes que consentirem serão alocados aleatoriamente em um dos três grupos de estudo: GPL: Os pacientes receberão manobra de recrutamento pulmonar e lidocaína intraperitoneal. GPS: Os pacientes receberão manobra de recrutamento pulmonar e solução salina intraperitoneal. GC : Os pacientes receberão exsuflação passiva através do local da porta. O paciente comparecerá na sala pré-anestésica 1 hora antes do procedimento. Uma cânula calibre 20 será inserida perifericamente e o paciente será pré-medicado com Midazolam 0,02 mg kg-1 intravenoso, Ranitidina 50 mg, Metoclopramida 10 mg.

Na sala operatória, a monitorização padrão (eletrocardiografia, oximetria de pulso e medida não invasiva da pressão arterial) será aplicada ao paciente.

A anestesia será induzida com propofol 2 mg/kg, fentanil 1 mcg/kg, atracúrio 0,5 mg kg-1 e a traqueia será intubada após ventilação com máscara por 3 minutos. A manutenção anestésica será realizada com IPPV, isoflurano em oxigênio a 100% e relaxamento muscular com atracúrio 0,1mg kg-1 a cada 15 minutos. A profundidade da anestesia foi ajustada de acordo com os sinais clínicos. A laparoscopia é feita usando CO2 como meio de distensão. A agulha de Veress é introduzida inicialmente através da borda inferior do umbigo e o teste da água é feito para garantir a colocação intraperitoneal. Em seguida, o alcance da pressão de distensão adequada é assegurado pelo desaparecimento da macicez na borda inferior do fígado. A pressão será de cerca de 15 mmHg. O paciente será colocado em posição de Trendelenburg para proporcionar condições ideais para visualização laparoscópica. Um trocater laparoscópico de 10 mm é introduzido com 45 graus em direção à pelve e a câmera zero é introduzida através do trocater da cânula. A segunda punção pode ser feita através da fossa ilíaca direita ou esquerda. Nos grupos GPL e GPS, o investigador prepara seringas de 1,75 ml/kg de lidocaína a 0,2% (3,5 mg/kg) ou o mesmo volume de soro fisiológico, para administração intraperitoneal. Isso garante que o cirurgião e o anestesiologista estejam cegos para o grupo do paciente. A solução a ser instilada será borrifada sob a área diafragmática direita pelo cirurgião e completará o procedimento. No final do procedimento, o paciente será colocado de volta da posição de trendelenburg. Nos grupos GPL e GPS, será realizada uma manobra de recrutamento pulmonar que consiste em cinco insuflações pulmonares manuais com pressão máxima de 40 cm H2O. O anestesiologista segura a quinta insuflação com pressão positiva por aproximadamente 5 segundos. No grupo GC, o CO2 será removido por exsuflação passiva através do local da porta e uma leve pressão abdominal será aplicada para evacuar o gás residual. O bloqueio neuromuscular residual é antagonizado com atropina 1,2 mg e neostigmina 2,5 mg e a extubação será feita de acordo com os critérios de extubação. Na sala de recuperação, o paciente será questionado sobre a dor pós-operatória e será controlada com Meperidina 1 mg/kg e administrada por uma enfermeira que desconhece a natureza da analgesia intraoperatória. Em seguida, o paciente recebe alta para a enfermaria de acordo com os critérios padrão. Na enfermaria, o paciente será solicitado a preencher um questionário às 6, 8 e 10 horas de pós-operatório usando o escore visual analógico (EVA) da intensidade da dor. Os pacientes foram solicitados a preencher uma escala analógica linear de 10 cm para dor no ombro, que variava de 0 para nenhuma dor a 10 para a pior dor imaginável. Os pacientes foram questionados quanto à presença de efeitos colaterais (náuseas, vômitos).

Possível risco Pneumotórax, Toxicidade do anestésico local: Depressão do SNC (tontura e tontura, dificuldade de concentração, zumbido, confusão e dormência perioral), excitação (tremores, convulsões tônico-clônicas), depressão respiratória e arritmias cardíacas.