Technique analgésique multimodale pour le contrôle des douleurs abdominales post-laproscopie

L'avancement de la laparoscopie et de la chirurgie à accès minimal a grandement influencé l'évolution des techniques d'anesthésie. Cependant, l'intensité de la douleur postopératoire peut être importante, jusqu'à 40 % des patients étant insatisfaits de l'analgésie de routine et jusqu'à 80 % pouvant nécessiter des opioïdes de secours pendant leur séjour à l'hôpital. La laparoscopie gynécologique diagnostique n'a pas d'autre origine de la douleur que les seules insufflations gazeuses abdominales. Le soulagement de la douleur après laparoscopie diagnostique, étant un cas d'un jour, est une question d'une grande importance pratique. La douleur après laparoscopie est considérée comme provenant de 3 sources principales : les sites d'incision (50 % à 70 %), le pneumopéritoine (20 % à 30 %) en association avec des causes à la fois locales (étirement péritonéal et diaphragmatique, ischémie, acidose) et systémiques ( hypercapnie provoquant une excitation du système nerveux sympathique entraînant une amplification de la réponse inflammatoire tissulaire locale) et le site de la procédure (10 % à 20 %) comme une plaie post-cholécystectomie dans le foie. La douleur peut également être renvoyée de la région sous-diaphragmatique en tant que douleur à l'épaule. La douleur à l'épaule est souvent d'intensité légère et peut durer 24 heures. La douleur incisionnelle est généralement d'intensité légère à modérée et maximale immédiatement après l'opération, diminuant avec le temps. L'anesthésique local (AL) à filtrer avant l'incision ne peut pas éliminer entièrement la douleur postopératoire, en particulier la douleur à l'épaule. En revanche, l'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local est une méthode connue pour soulager la douleur post-laparoscopie. La lidocaïne est sûre et efficace pour soulager la douleur, améliorer les fonctions respiratoires et le retour précoce de la motilité intestinale. L'anesthésique local bloque localement la nociception viscérale du péritoine ainsi qu'un effet systémique après absorption à travers la surface péritonéale. L'effet analgésique systémique de l'AL est induit par un effet anti-inflammatoire par la suppression périphérique de la douleur aiguë induite chimiquement, l'inhibition de la conduction nerveuse, ainsi qu'un effet antihyperalgésique central. La manœuvre de recrutement pulmonaire (MR) peut éliminer mécaniquement le dioxyde de carbone (CO2) résiduel après une chirurgie laparoscopique, réduire l'irritation du nerf phrénique et, par conséquent, réduire les douleurs post-laparoscopiques à l'épaule et à l'abdomen supérieur. L'effet combiné de ces deux méthodes, utilisant divers anesthésiques locaux, sur la douleur consécutive aux procédures laparoscopiques n'a pas été rapporté. Cette étude examinera l'efficacité de la combinaison d'une infiltration anesthésique locale de lidocaïne avec une manœuvre de recrutement pulmonaire sur la douleur postopératoire après une laparoscopie gynécologique diagnostique. Pour la mise en aveugle, la manœuvre de recrutement pulmonaire sera associée à une instillation intrapéritonéale de solution saline. Cependant, la solution saline intrapéritonéale est une manœuvre simple connue pour diminuer la douleur à l'épaule. Une explication possible est que la solution saline déplace les poches résiduelles de gaz de l'intérieur de la cavité péritonéale et empêche ainsi la perte de support d'aspiration entre le foie et le diaphragme. Dans cette étude, nous avons émis l'hypothèse que la combinaison d'une manœuvre simple comme le recrutement pulmonaire avec l'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local serait plus efficace que le recrutement pulmonaire seul.

Le but de cette étude est de comparer l'efficacité de la combinaison du recrutement pulmonaire et de la lidocaïne intrapéritonéale par rapport au recrutement pulmonaire seul pour contrôler la douleur à l'épaule post-laparoscopie en termes de gravité et de fréquence.

Étudier le design :

Essai contrôlé randomisé en double aveugle prospectif interventionnel

Méthodes d'étude

Méthodologie Cette étude est un essai contrôlé randomisé en double aveugle. Elle se déroulera à l'hôpital Kasr-al ainy, faculté de médecine, université du Caire. L'approbation du comité d'éthique et le consentement éclairé écrit seront obtenus. 88 patientes, âgées de 18 à 45 ans, ASA I ou II, programmées pour une laparoscopie gynécologique diagnostique seront incluses. Les femmes qui sont (ASA) ≥ 3, alcooliques, toxicomanes, allergiques aux AL amides, avec des troubles de douleur chronique préexistants, ou recevant des opioïdes ou des tranquillisants pendant > 1 semaine avant l'opération sont exclues. De plus, si l'opération comprenait une procédure interventionnelle ou a été convertie en procédure ouverte, ou a eu des complications postopératoires susceptibles d'augmenter la douleur postopératoire, elle sera exclue. Les patients consentants seront répartis au hasard dans l'un des trois groupes d'étude : GPL : Les patients recevront une manœuvre de recrutement pulmonaire et de la lidocaïne intrapéritonéale. GPS : les patients recevront une manœuvre de recrutement pulmonaire et une solution saline intrapéritonéale. GC : Les patients recevront une exsufflation passive par le site du port. Le patient se présentera à la salle de pré anesthésie 1 heure avant l'intervention. Une canule de calibre 20 sera insérée en périphérie et le patient sera prémédiqué avec du midazolam intraveineux 0,02 mg kg-1, de la ranitidine 50 mg, du métoclopramide 10 mg.

Au bloc opératoire, une surveillance standard (électrocardiographie, oxymétrie de pouls et mesure non invasive de la pression artérielle) sera appliquée au patient.

L'anesthésie sera induite avec propofol 2 mg/ kg, Fentanyl 1 mcg/ kg , Atracurium 0,5 mg kg-1 et la trachée sera intubée après ventilation au masque pendant 3 minutes. L'anesthésie sera maintenue avec de l'IPPV, de l'isoflurane dans 100% d'oxygène et une relaxation musculaire avec de l'atracurium 0,1 mg kg-1 toutes les 15 minutes. La profondeur de l'anesthésie a été ajustée en fonction des signes cliniques. La laparoscopie est réalisée en utilisant du CO2 comme moyen de distension. L'aiguille de Veress est d'abord introduite par le bord inférieur de l'ombilic et un test d'eau est effectué pour assurer le placement intrapéritonéal. Ensuite, l'atteinte de la pression de distension appropriée est assurée par la disparition de la matité sur le bord inférieur du foie. La pression sera d'environ 15 mmHg. Le patient sera placé dans une position de Trendelenburg afin de fournir des conditions optimales pour la vue laparoscopique. Un trocart laparoscopique de 10 mm est introduit à 45 degrés vers le bassin et une caméra zéro est introduite à travers le trocart à canule. La seconde ponction peut se faire par les fosses iliaques droite ou gauche. Dans les groupes GPL et GPS, l'investigateur prépare des seringues de 1,75 ml/kg de lidocaïne à 0,2 % (3,5 mg/kg) ou le même volume de sérum physiologique, pour administration intrapéritonéale. Cela garantit que le chirurgien et l'anesthésiste ne connaissent pas le groupe de patients. La solution à instiller sera projetée sous la zone diaphragmatique droite par le chirurgien et terminera la procédure. À la fin de la procédure, le patient sera replacé depuis la position de Trendelenburg. Dans les groupes GPL et GPS, une manœuvre de recrutement pulmonaire sera effectuée et consistera en cinq gonflages pulmonaires manuels avec une pression maximale de 40 cm H2O. L'anesthésiste maintient le cinquième gonflage à pression positive pendant environ 5 secondes. Dans le groupe GC, le CO2 sera éliminé par exsufflation passive à travers le site du port et une légère pression abdominale sera appliquée pour évacuer le gaz résiduel. Le bloc neuromusculaire résiduel est antagonisé avec de l'atropine 1,2 mg et de la néostigmine 2,5 mg et l'extubation sera effectuée selon les critères d'extubation. Dans la salle de réveil, le patient sera interrogé sur la douleur post-opératoire et celle-ci sera contrôlée à l'aide de mépéridine 1 mg/kg et administrée par une infirmière qui ignore la nature de l'analgésie peropératoire. Ensuite, le patient est renvoyé dans le service selon les critères standard. Dans le service, le patient sera invité à remplir un questionnaire à 6, 8 et 10 heures postopératoires en utilisant le score visuel analogique (EVA) de la sévérité de la douleur. Les patients ont été invités à remplir une échelle analogique linéaire de 10 cm pour la douleur à l'épaule, allant de 0 pour aucune douleur à 10 pour la pire douleur imaginable. Les patients ont été interrogés sur la présence d'effets secondaires (nausées, vomissements).

Risque possible Pneumothorax , Toxicité de l'anesthésique local : Dépression du SNC (étourdissements et étourdissements, difficulté à se concentrer, acouphènes, confusion et engourdissement circumoral) , excitation (tremblements convulsions tonico-cloniques) , dépression respiratoire et troubles du rythme cardiaque .