Tlaková podpůrná ventilace (PSV) versus neurálně upravený ventilátor (NAVA) během akutního respiračního selhání (ARF)

NIV je způsob ventilace, při kterém je ventilace pozitivním tlakem dodávána neinvazivním rozhraním, jako je nosní maska, obličejová maska, nosní zátky nebo přilba, přičemž se zabraňuje invazivnímu rozhraní endotracheální intubací nebo tracheostomií. V 80. letech 20. století byla NIV pomocí masky s úspěchem používána u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe a později s neuromuskulárním respiračním selháním. Použití NIV se následně během následujících 20 let zvýšilo s celkovým použitím NIV první linie až na 23 % (10) NIV je rozhodně užitečná jako první linie léčby exacerbace CHOPN, kardiogenního plicního edému, postextubačního respiračního selhání a stojí za to ji vyzkoušet protichůdné údaje v případech akutního hypoxemického respiračního selhání v důsledku pneumonie, ARDS.

V případech akutní exacerbace CHOPN zlepšuje NIV klinické výsledky.(11-13) V metaanalýze Ram FS et al, která zahrnovala 14 RCT a 758 pacientů, kteří vykazovali sníženou mortalitu (11 vs 21 %), míru intubace (16 vs 33 %) a selhání léčby (20 vs 42 %) (12). Podobně existují vysoce kvalitní důkazy podporující použití u kardiogenního plicního edému, které ukazují na zlepšení respiračních parametrů a snížení četnosti intubace [14-17]. Metaanalýza 32 studií zahrnujících 2916 pacientů v roce 2013 od Vital FM et al ukázala, že NIV snižuje nemocniční úmrtnost ve srovnání se standardní lékařskou péčí (RR 0,66, 95% CI 0,48 - 0,89)(14) NAVA jako způsob ventilace byl vyvinut po počáteční přelomové studii „neurální kontrola mechanické ventilace při respiračním selhání“ byla publikována v roce 1998 Sinderbym (7). Později byl představen na servo-i ventilátoru v roce 2007. NAVA je druh tlakově asistované ventilace využívající elektrickou aktivitu bránice a tím neurálního výstupu k zahájení dechu, regulaci úrovně podpory a vypnutí dechu.

Ve studii Piquilloud et al u 13 pacientů, která porovnávala NAVA s PSV během NIV, byl významný rozdíl v asynchroních. Zpoždění spouštění (Td) bylo sníženo pomocí NAVA na 35 ms (IQR 31-53 ms) oproti 181 ms (122 - 208 ms). Ve skupině NAVA také nedošlo k žádnému předčasnému nebo opožděnému cyklování, neefektivnímu úsilí. Index asynchronie (AI) s NAVA byl 4,9 % (2,2 – 10,5 %) ve srovnání s 15,8 % (5,5 – 49,6 %) s PSV (20) V nedávné metaanalýze srovnávající PSV s NAVA během NIV od Inderpaula et al, která zahrnovala 9 studie s 96 subjekty zahrnujícími dospělé i pediatrické pacienty ukázaly, že asynchronie byly více u PSV než u NAVA v dospělých i pediatrických studiích. Celkový sdružený průměrný rozdíl indexu asynchronie byl 28,02 (95% CI, 11,61 - 44,42). také riziko těžké asynchronie bylo 3,4 % krát vyšší u PSV ve srovnání se skupinou NAVA.(9) Režim ventilace NAVA v předchozích studiích ukázal, že snižuje asynchronii s ventilátorem, zejména snižuje neefektivní úsilí a zpoždění cyklování. Neefektivní úsilí může nastat kvůli přítomnosti vnitřního PEEP, který je zase častější při prodloužených insuflacích a při vysokých úrovních asistence. Neefektivní úsilí může také nastat při slabém inspiračním úsilí, které se může objevit během stavů vysokého dýchání. NAVA využívá elektrickou aktivitu bránice ke spuštění dechu a existuje výrazný rozdíl ve zlepšení synchronizace se studiemi, které neuvádějí žádné zbytečné úsilí ve srovnání s režimem PSV. Ve studii Vignaux et al prokázali, že během konvenční NIV zažívá 40 % pacientů asynchronii a míra asynchronie koreluje s únikem (6). V režimu NAVA je ventilační pomoc poskytována na základě neurální spouště, a proto není ovlivněna úniky.

V souhrnné analýze studií porovnávajících NAVA s PSV během NIV se ukázalo, že použití NAVA významně zlepšilo synchronizaci pacient-ventilátor.(9) Dosud však žádná klinická studie neprokázala, že by se toto zlepšení synchronie promítlo do lepších klinických výsledků. V této randomizované kontrolované klinické studii máme v úmyslu porovnat míru selhání NIV a mortalitu mezi NAVA a PSV u subjektů s akutním respiračním selháním léčeným NIV.