Ventilazione a pressione assistita (PSV) rispetto all'assistenza del ventilatore a regolazione neurale (NAVA) durante insufficienza respiratoria acuta (IRA)

La NIV è una modalità di ventilazione in cui la ventilazione a pressione positiva viene erogata da un'interfaccia non invasiva come maschera nasale, maschera facciale, tappi nasali o casco evitando l'interfaccia invasiva mediante intubazione endotracheale o tracheostomia. Negli anni '80 la NIV con maschera è stata utilizzata con successo nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno e successivamente nell'insufficienza respiratoria neuromuscolare. L'uso della NIV è aumentato successivamente nei prossimi 20 anni con un utilizzo complessivo della NIV di prima linea fino al 23% (10) La NIV è sicuramente utile come prima linea di gestione nella riacutizzazione della BPCO, nell'edema polmonare cardiogeno, nell'insufficienza respiratoria post-estubazione e vale anche la pena di provarla con dati contrastanti nei casi di insufficienza respiratoria ipossiemica acuta dovuta a polmonite, ARDS.

Nei casi di esacerbazione acuta della BPCO, la NIV migliora gli esiti clinici.(11-13) In una metanalisi di Ram FS et al che ha incluso 14 RCT e 758 pazienti che hanno mostrato una riduzione della mortalità (11 vs 21%), del tasso di intubazione (16 vs 33%) e del fallimento del trattamento (20 vs 42%) (12). Allo stesso modo, ci sono prove di alta qualità a sostegno dell'uso nell'edema polmonare cardiogeno che mostrano di migliorare i parametri respiratori e diminuire i tassi di intubazione (14-17). Una meta-analisi di 32 studi che includeva 2916 pazienti nel 2013 di Vital FM et al ha mostrato che la NIV riduce la mortalità ospedaliera rispetto alle cure mediche standard (RR 0,66, 95% CI 0,48 - 0,89)(14) NAVA come modalità di ventilazione è stata sviluppata dopo che lo studio iniziale fondamentale "controllo neurale della ventilazione meccanica nell'insufficienza respiratoria" è stato pubblicato nel 1998 da Sinderby (7). Successivamente è stato introdotto sul ventilatore servo-i nel 2007. NAVA è una sorta di ventilazione a pressione assistita che utilizza l'attività elettrica del diaframma e quindi l'uscita neurale per iniziare il respiro, regolare il livello di assistenza e interrompere il respiro.

Nello studio di Piquilloud et al su 13 pazienti che hanno confrontato NAVA con PSV durante NIV c'era una differenza significativa nelle asincronie. Il ritardo di trigger (Td) è stato ridotto con NAVA a 35 ms (IQR 31-53 ms) rispetto a 181 ms (122-208 ms). Inoltre, non ci sono stati cicli prematuri o ritardati, sforzi inefficaci nel gruppo NAVA. L'indice di asincronia (AI) con NAVA era del 4,9% (2,2 - 10,5%) rispetto al 15,8% (5,5 - 49,6%) con PSV (20) studi con 96 soggetti, inclusi pazienti sia adulti che pediatrici, hanno mostrato che le asincronie erano maggiori nella PSV che nella NAVA sia negli studi sugli adulti che in quelli pediatrici. La differenza media aggregata complessiva dell'indice di asincronia era 28,02 (95% CI, 11,61 - 44,42). anche il rischio di grave asincronia era del 3,4% superiore nel gruppo PSV rispetto al gruppo NAVA.(9) La modalità di ventilazione NAVA in studi precedenti ha dimostrato di ridurre l'asincronia con il ventilatore, riducendo principalmente gli sforzi inefficaci e i ritardi ciclici. Sforzi inefficaci possono verificarsi a causa della presenza di PEEP intrinseca che a sua volta è più comune durante le insufflazioni prolungate e ad alti livelli di assistenza. Sforzi inefficaci possono verificarsi anche con sforzi inspiratori deboli che possono verificarsi durante stati di elevata spinta respiratoria. NAVA utilizza l'attività elettrica del diaframma per attivare un respiro e vi è una marcata differenza nel miglioramento della sincronia con gli studi che non riportano sforzi inutili rispetto alla modalità PSV. In uno studio di Vignaux et al. è stato dimostrato che durante la NIV convenzionale, il 40% dei pazienti presenta asincronia e il tasso di asincronia è correlato alla perdita(6). Nella modalità NAVA l'assistenza alla ventilazione viene erogata in base al trigger neurale e quindi non è influenzata dalle perdite.

In un'analisi aggregata di studi che hanno confrontato NAVA con PSV durante NIV, è stato dimostrato che l'uso di NAVA ha migliorato significativamente la sincronia paziente-ventilatore.(9) Tuttavia, finora, nessuno studio clinico ha dimostrato che questo miglioramento della sincronia si traduce in migliori risultati clinici. In questo studio clinico controllato randomizzato, intendiamo confrontare i tassi di fallimento NIV e mortalità tra NAVA e PSV in soggetti con insufficienza respiratoria acuta gestiti con NIV.