Poradenství pacientům pozitivním na virus hepatitidy C (HCV) pro rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění

Kardiovaskulární onemocnění (CVD), včetně aterosklerózy, jsou nyní hlavními příčinami úmrtnosti jak ve Spojených státech, tak na celém světě. Bohužel všechny hlavní rizikové faktory, na které se zaměřují programy veřejného zdraví, jsou behaviorální a nesetkaly se s dostatečným úspěchem. Existuje tedy akutní potřeba hmatatelnějších intervencí, které poskytují nové možnosti, jak snížit zátěž nemocí způsobenou aterosklerózou.

Zatímco spojení infekce virem hepatitidy C (HCV) s život ohrožujícími komplikacemi, jako je cirhóza jater a hepatocelulární karcinom (HCC), je dobře prokázáno, nedávný objev HCV jako rizikového faktoru aterosklerózy představuje nový cíl pro kontrolu KVO. V dosud největší epidemiologické studii HCV a kardiovaskulárních onemocnění byla u HCV pozitivních jedinců zjištěna signifikantně vyšší incidence infarktu myokardu, městnavého srdečního selhání a korekčních postupů pro onemocnění koronárních tepen včetně bypassu a angioplastiky (1). Následné metaanalýzy poskytly rostoucí podporu tomuto vztahu a ukázaly upravené poměry šancí (OR) 1,76 – 2,24 aterosklerózy karotid u pacientů s HCV+ (2,3).

Epidemiologické důkazy podporující souvislost HCV a aterosklerózy byly dále podpořeny laboratorním výzkumem objasňujícím roli HCV při vaskulární cytotoxicitě a systémovém zánětu. Replikace viru HCV byla prokázána v plakech karotické artérie (4) jako výsledek virové endocytózy prostřednictvím LDL receptoru (5). HCV podporuje intracelulární oxidační stres, nábor monocytů a následnou endoteliální dysfunkci vedoucí k podpoře aterosklerózy (6). Kromě toho infekce HCV vede k systémovému zánětlivému stavu podporujícímu akceleraci arteriálního vaskulárního onemocnění (7,8). Robustní důkazy nyní podporují HCV jako silně proaterogenní (2,9), vztah, který je bez ohledu na HCV genotyp nebo stupeň histologické jaterní patologie (10).

Bylo prokázáno, že zátěž virovou RNA hepatitidy C přímo koreluje s aterosklerotickou zátěží (10,11). Hladiny HCV RNA jsou spojeny s pokročilou fází karotidových plaků a tloušťkou karotického intima-média (10). Kromě toho byla HCV RNA nalezena v přímé souvislosti se sérovým fibrinogenem a hladinami C-reaktivního proteinu, které byly zase nezávisle spojeny s aterosklerózou karotid (10). Tyto údaje společně naznačují, že řízení virové nálože HCV bude naopak kontrolovat kardiovaskulární projevy tohoto onemocnění.

Podobně jako u aterosklerotické zátěže, vyšší virová zátěž dobře koreluje se zvýšeným rizikem kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortality (2,9,11). Nedávné metaanalýzy ukazují HCV+ populaci s upravenou OR 1,3 až 1,97 pro cerebrovaskulární příhody (12) a upravenou OR 1,65 pro úmrtí v důsledku kardiovaskulárního onemocnění (3). Důležité je, že kombinovaná léčba ribavirinem a interferonem snižuje takovou nehepatální mortalitu a také výskyt cévní mozkové příhody u pacientů s HCV+ (13,14). Rychlá a účinná léčba HCV tedy může vést k supresi virové zátěže, což může vést ke snížení mortality sekundárně po kardiovaskulárních příhodách [9,10].

Současné odhady naznačují, že 3,2 milionu lidí žijících ve Spojených státech je infikováno HCV, což je onemocnění, které nyní v roční úmrtnosti překonalo HIV (15,16). Vývoj kombinace sofosbuviru a ledipasviru (Harvoni), přímo působící terapie bez interferonu, učinil z HCV nově léčitelné onemocnění. Jedná se o vzrušující novou oblast s potenciálem pro novou antivirovou intervenci ke snížení zátěže aterosklerózy a souvisejících úmrtí na ischemickou chorobu srdeční a mrtvici.

Cíl: Zkoumat roli léčby HCV při snižování aterosklerotických komorbidit.

Konkrétní cíl 1 Pro HCV: Zvýšit chování HCV pacientů s HCV+ vyhledávající zdravotní péči tím, že je poučíme o jejich zvýšeném riziku aterosklerózy, kardiovaskulárních onemocnění a cerebrovaskulárních příhod.

Specifický cíl 2 Pro aterosklerózu: Pozitivně ovlivnit pacienty s HCV+, aby byli sledováni lékařem primární péče za účelem prevence nebo léčby jakýchkoli potenciálních aterosklerotických komorbidit.

Metodologie Studenti Tulane Medical vyškolení Úřadem veřejného zdraví v New Orleans (OPH) v současné době poskytují screening HCV a poradenství v šesti komunitních zdravotních klinikách v New Orleans: Ozanam Inn, New Orleans Mission, Bethel Colony South, Grace House, St. Anna's Mobile Clinic, a Ruth Fertel. Pacienti s HCV+ jsou spojeni s lékařem primární péče (PCP) ve Zdravotní péči pro bezdomovce (HCH) a navíc kurativní léčba HCV na hepatologické klinice University Medical Center (UMC). Od jeho založení v roce 2015 bylo tímto rychle rostoucím komunitním programem otestováno 936 pacientů.

Bude provedena randomizovaná kontrolovaná studie. Kontrolní skupina obdrží aktuální standard péče na těchto klinikách, včetně „balíčku základního vzdělávání“ o HCV asociované cirhóze a HCC. Intervenční skupina obdrží „balíček rozšířeného vzdělávání“, který zahrnuje všechny součásti základního balíčku plus vzdělávání o ateroskleróze a souvisejícím kardiovaskulárním riziku. Všichni HCV+ pacienti budou odesláni k jedinému PCP pro screening, prevenci nebo léčbu aterosklerózy. Statistická analýza dat bude provedena pomocí Statistical Analysis Software.

Pro cíl studie 1 Výstupní opatření pro HCV: Bude měřeno procento pacientů navštěvujících svou následnou hepatologii UMC pro léčebné a kontrolní skupiny, což ukazuje na účinnost „balíčku rozšířeného vzdělávání“ při zlepšování ochoty pacientů léčit svou infekci HCV.

Pro cíl studie 2 Měření výsledku pro aterosklerózu: Pacienti odeslaní na PCP budou sledováni, aby se posoudil podíl těch, kteří se zúčastnili jejich schůzky s PCP, měřením dopadu „balíčku rozšířeného vzdělávání“ na pozitivní ovlivnění pacientů s HCV+, aby mohli sledovat primární péči o své pacienty. aterosklerotické komorbidity.