Kognitivní terapie bipolární poruchy založená na všímavosti (MBCT-BD)

Úvod:

V Nizozemsku je celoživotní prevalence bipolární poruchy (BD) asi 1,2 % u mužů a 1,4 % u žen (de Graaf et al 2010). BD se obvykle projevuje během pozdní adolescence nebo rané dospělosti. Její průběh je často chronický, pacienti trpící recidivujícími depresivními, (hypo)manickými nebo smíšenými epizodami jsou symptomatičtí asi v polovině případů (Judd 2002). Ačkoli jsou hospitalizace častější během manických epizod, postižení související s nemocí je silněji ovlivněno depresivními epizodami (Judd 2003). Odhaduje se, že asi 25–50 % pacientů s BD se alespoň jednou pokusí o sebevraždu a že riziko sebevraždy je asi 5 % (Hawton 2005).

Depresivní symptomy u BD jsou běžné a byly spojeny s negativními účinky na průběh bipolární poruchy ve smyslu funkčního poškození a kvality života (Gutiérrez-Rojas 2008). Existují omezené údaje o tom, jak optimalizovat léčbu přetrvávajících nebo reziduálních depresivních symptomů u BD nebo jak zlepšit výsledky u těch pacientů, kteří nemají dostatečný prospěch z dostupné léčby. Kromě toho existuje potřeba intervencí, které se zaměřují nejen na redukci symptomů, ale také pomáhají pacientům vyrovnat se s jejich nemocí z širší perspektivy, tj. z hlediska jejich osobních hodnot, cílů a sociálních rolí.

Kognitivní terapie založená na všímavosti (MBCT) je inovativní intervence, která se ukázala jako účinná při snižování depresivních symptomů u unipolární rekurentní deprese (Aalderen 2012, Kuyken 2016) a jeví se jako slibná pro zvládání závažných duševních onemocnění (Davis a Kurzban 2012). O účinnosti MBCT na BD je známo jen málo, řada pilotních studií prokázala snížení symptomů deprese a jedna RCT prokázala snížení symptomů úzkosti. Vzhledem k potřebě další psychosociální léčby, která se nezaměřuje pouze na symptomatické, ale také na osobní zotavení, tato předběžná, ale povzbudivá zjištění zaručují větší RCT zkoumající účinnost MBCT pro BD v Nizozemsku.

Cíle:

Vzhledem k tomu, že existují omezené údaje o tom, jak zlepšit výsledky u pacientů, kteří nemají dostatečný prospěch z dostupných léčebných postupů, cílem této studie je porovnat MBCT a TAU jako doplňkovou léčbu ke snížení symptomů deprese u pacientů s bipolární poruchou. Výsledky MBCT u pacientů s BD budou zkoumány jak na úrovni symptomů (deprese, mánie, úzkost, riziko relapsu/recidivy), tak z hlediska fungování a duševního zdraví/pohody, včetně jeho možných pracovních mechanismů, jako je zlepšení všímavosti a dovednosti sebesoucitu.

Metoda:

Randomizovaná, multicentrická, prospektivní, hodnotitelem zaslepená klinická studie MBCT přidaná k léčbě jako obvykle (TAU) oproti samotné TAU. Hodnocení budou prováděna na začátku a po 3, 6, 9, 12 a 15 měsících následného sledování.

Intervence bude sestávat z běžné péče a polovině účastníků bude jako doplněk nabídnut MBCT. MBCT je manuální skupinový tréninkový program dovedností (Segal, Williams & Teasdale 2012) navržený jako program prevence relapsu pro pacienty s recidivující depresí. Trénink se skládá z osmi týdenních lekcí po 2,5 hodinách plus jeden den tichého cvičení. Program zahrnuje formální i neformální meditační cvičení. Kognitivní techniky, které jsou součástí programu, jsou vzdělávání, sledování a plánování aktivit, identifikace negativních automatických myšlenek a sestavení plánu prevence relapsu.

Léčba MBCT bude založena na 8týdenním kurzu MBCT, který vyvinuli Segal, Williams a Teasdale (2012), ale bude přizpůsobena potřebám pacientů s bipolární poruchou. Několik příkladů těchto adaptací je: (více) psychoedukace o manických symptomech vedle psychoedukace o depresi; zavedení 3minutového dechového prostoru dříve v programu a častěji během sezení, zvláště jsou-li přítomny silné emoce; opakované zaměřování pozornosti na sebeobsluhu; a častějším používáním cvičení všímavého pohybu (jóga). Všechna skupinová sezení budou probíhat v příslušných centrech duševního zdraví, přičemž každá skupina bude mít 8-12 účastníků. Kurzy MBCT budou vyučovat zkušení a kvalifikovaní učitelé všímavosti spolu se zdravotnickým pracovníkem specializovaným na péči o pacienty s BD. Kompetence učitele bude hodnocena pomocí Mindfulness-Based Interventions - Teaching Assessment Criteria (Crane et al 2013), pro které budou všechna zkušební sezení nahrávána na video.

Obvyklá péče se bude skládat z farmakoterapie, psychoedukace a sebeřízení (obvykle s psychiatrickou sestrou).