Vzdělávací program v ultrazvukovém vyšetření bránice

1. ÚVOD Ultrazvuk bránice neinvazivně zkoumá funkci bránice a může být užitečný v několika klinických situacích. Ultrazvuk bránice je schopen vyhodnotit kranio-kaudální posun bránice a její ztlušťující frakci na konci nádechu ve vztahu k hodnotě na konci výdechu. Tyto parametry poskytují užitečná data při hodnocení a léčbě pacientů postižených dysfunkcí bránice; navíc získávají stále větší roli při hodnocení pacientů podstupujících mechanickou ventilaci.

   K posouzení aktivity bránice používají lékaři dvě různá sonografická okna:

   i. zhodnotit tloušťku bránice v zóně přiložení bránice k hrudnímu koši. Lékaři mohou posoudit ztlušťující frakci mezi 8. a 10. mezižeberním prostorem na přední nebo střední axilární čáře 0,5-2 cm pod kostoffrenním úhlem. Zóna apozice je oblast hrudní stěny, kde břišní obsah zasahuje do spodní části hrudního koše. V této oblasti je bránice pozorována jako struktura tvořená třemi odlišnými vrstvami: neechogenní centrální vrstva ohraničená dvěma echogenními vrstvami, peritoneem a bránicí pohrudnice. Pro získání adekvátních snímků o tloušťce diafragmatu v M režimu a 2D režimu je nezbytná lineární vysokofrekvenční sonda (≥10 MHz). Tloušťku bránice lze měřit při klidném spontánním dýchání a při maximálním nádechovém a výdechovém úsilí. Index diafragmatického ztluštění, zahušťovací frakci (TF) lze vypočítat pomocí M módu (TF = tloušťka na konci výdechu - tloušťka na konci výdechu/tloušťka na konci výdechu). Diafragmatická zahušťovací frakce může být použita jako index účinnosti diafragmy jako generátoru tlaku. U normálních jedinců existuje široký rozsah tdi při funkční reziduální kapacitě (FRC) v rozmezí 1,8 až 3 mm. Jak se objem plic zvyšuje z reziduálního objemu (RV) na celkovou kapacitu plic (TLC), dochází k průměrnému zvýšení TDI o 54 % (rozmezí 42-78 %). Kromě toho membrána také zesílí během manévru maximálního inspiračního tlaku (Pimax) na FRC. Lze změřit poměr ztluštění 2,6, dělením tloušťky bránice během Pimax na FRC tloušťkou bránice při relaxaci na FRC.

   ii. lékaři mohou také posoudit posunutí (nebo exkurzi) bránice pomocí sondy s fázovaným polem 3,5-5 mHz. Sonda se umístí těsně pod pravý žeberní okraj ve střední klavikulární linii nebo v pravé přední axilární linii a směřuje mediálně, hlavovitě a dorzálně tak, aby ultrazvukový paprsek kolmo zasáhl hemibránici v její zadní třetině. část. Po získání nejlepšího přiblížení ve dvourozměrném režimu bylo posunutí měřeno v M-módu zobrazujícím pohyb polobránice podél zvolené linie. U zdravých jedinců při spontánním dýchání je výchylka inspirační bránice 1,34 ± 0,18 cm.

   U pacientů podstupujících asistovanou mechanickou ventilaci je zahušťující frakce indikátorem inspiračního úsilí. I když bylo provedeno několik studií v oblasti hodnocení edukačních programů pro echokardiografii, dosud údaje týkající se tohoto aspektu v ultrasonografickém hodnocení bránice chybí.

2. CÍL STUDIE

Na základě zkušeností získaných na některých specializačních školách v oboru Anestezie a intenzivní medicína předpokládají vyšetřovatelé hypotézu, že účast na dvouhodinovém kurzu, včetně teoretické části a praktického výcviku, umožňuje získat odpovídající teoretické a praktické dovednosti potřebné ke správnému výkonu. měření výchylky bránice a zahušťovací frakce oproti pouze teoretické hodině s následným krátkým výkladem odborného lektora o praktickém využití ultrazvuku. Vyšetřovatelé předpokládali, že spojením teoretické části a praktického výcviku lze získat:

1. Absolvování teoretického testu s alespoň 70 % správných odpovědí;
2. Správná identifikace oblastí, kde je sonda připevněna;
3. Vhodná míra brániční TF a posunutí.

3. MATERIÁLY A METODY Účastníci budou náhodně rozděleni do dvou skupin podobných podle věku a pohlaví. Nejprve bude vedena teoretická část formou administrace videotutoriálu oběma skupinám s cílem naučit základní principy ultrasonografie, sonografická okna a anatomické referenční body pro ultrasonografii bránice. Na konci videa bude zadán 10bodový dotazník, který vyhodnotí úroveň učení každého účastníka.

Každý účastník testu uspěje, pokud správně odpoví alespoň na 70 % otázek. Ti, kteří testem projdou, budou náhodně rozděleni do dvou skupin. Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin pomocí neprůhledných, zapečetěných a očíslovaných obálek. Vyšetřovatelé použijí počítačově generovanou randomizační sekvenci vygenerovanou nezávislým biostatistikem, který se jinak neúčastní studie. Obálky budou uloženy v kancelářích vedoucích sester na odděleních intenzivní péče každého ústavu. Výzkumník rozdá obálky účastníkům, kteří je samostatně otevřou. Účastníci sdělí náhodné rozdělení skupiny výzkumníkovi, který účastníka přiřadí do studijní skupiny.

První skupina absolvuje praktický nácvik, během kterého bude každého účastníka následovat lektor, který pomocí zdravého dobrovolníka interaktivně vysvětlí, jak provádět ultrazvukové vyšetření bránice. Ultrazvuk na zdravém dobrovolníkovi provede nejprve lektor a poté účastníci. Během cvičení bude lektor sám dohlížet na každého jednotlivého studenta.

Druhá skupina bude přímo provádět ultrazvukové vyšetření bránice. Odborný lektor pouze ukáže studentům, jak používat různé funkce ultrazvuku, lineární a konvexní sondy jak ve dvourozměrném, tak v M-režimu.

Lektoři přidělení do obou skupin budou mít prokazatelné zkušenosti s ultrazvukem hrudníku. Za účelem standardizace praktické výuky techniky se lektoři setkají telematicky a dohodnou se na modalitách školení a/nebo podání základů používání ultrazvuku.

Pro vyhodnocení učení každý účastník obou skupin provede ultrazvukové skenování bránice v obou akustických oknech a pořídí snímky na zdravém dobrovolníkovi. Lektor ověří správnost pořízených snímků a provede měření.

Pomocník ve třídě provede záznam měření a naskenovaný obrázek opět zpřístupní pro nové měření. Na stejném snímku tedy účastník, který nebude znát měření prováděná tutorem, provede vlastní měření, jehož výsledky zaznamená vedoucí učebny. Tento postup bude proveden jak pro měření odchylky, tak pro měření zahušťovací frakce.

Pokud se účastníkovi nepodaří správně zobrazit clonu v jednom ze dvou oken, bude výsledek negativní. Ti, kteří identifikují bránici v obou oknech, budou přijati do dalšího kroku a budou moci změřit posunutí bránice a frakci ztluštění bránice. Výsledek bude považován za pozitivní, pokud student získá naměřené hodnoty pro zahušťovací frakci, které se liší od hodnot provedených odborným lektorem nejvýše o 20 % a hodnoty diafragmatického posunutí, které se odchylují od hodnot získaných tutorem maximálně o +/- 2 mm.

A. Návrh studie Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie.

B. Populace 58 studentů pro každou ze dvou skupin, celkem 116 dobrovolníků, zapsaných mezi studenty medicíny a chirurgie, zdravotnických profesí, se specializací na lékařsko-chirurgické obory, kteří nemají zkušenosti v oboru ultrazvuku a jsou rozděleni do dvou skupin , z nichž jeden absolvuje jak teoretickou lekci, tak praktický nácvik, zatímco druhý na konci teoretické lekce získá pouze obecné představy o praktickém využití ultrazvuku.

C. Statistická analýza Na základě výše uvedených úvah se na konci kurzu očekává rozdíl mezi skupinami absolvujícími praktický výcvik, porovnávanými a kontrolními, pokud jde o dosažení výsledku, rovnající se minimálně 30 %.