Program edukacyjny w zakresie oceny ultrasonograficznej przepony

1. WPROWADZENIE Ultrasonografia przepony nieinwazyjnie bada funkcję przepony i może być przydatna w kilku sytuacjach klinicznych. Ultrasonografia przepony jest w stanie ocenić przemieszczenie czaszkowo-ogonowe przepony oraz jej frakcję pogrubienia pod koniec wdechu, w stosunku do wartości końcowo-wydechowej. Parametry te dostarczają użytecznych danych w ocenie i postępowaniu z pacjentami dotkniętymi dysfunkcją przepony; co więcej, zyskują one coraz większą rolę w ocenie pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej.

   Aby ocenić aktywność przepony, klinicyści stosują dwa różne okna ultrasonograficzne:

   I. do oceny grubości przepony w strefie przyłożenia przepony do klatki piersiowej. Lekarze mogą ocenić frakcję pogrubienia między 8. a 10. przestrzenią międzyżebrową, na linii pachowej przedniej lub środkowej, 0,5-2 cm poniżej kąta żebrowo-żebrowego. Strefa przyłożenia to obszar ściany klatki piersiowej, w którym zawartość jamy brzusznej dociera do dolnej części klatki piersiowej. W tym obszarze przepona jest obserwowana jako struktura zbudowana z trzech odrębnych warstw: nieechogenicznej warstwy centralnej ograniczonej przez dwie echogeniczne warstwy, otrzewną i opłucną przepony. Aby uzyskać odpowiednie obrazy grubości przepony w trybie M i trybie 2D, konieczna jest liniowa sonda wysokiej częstotliwości (≥10 MHz). Grubość przepony można mierzyć podczas spokojnego oddychania spontanicznego oraz podczas maksymalnego wysiłku wdechowego i wydechowego. Wskaźnik pogrubienia przepony, frakcja pogrubienia (TF) może być obliczona przy użyciu trybu M (TF = grubość przy końcowym wdechu - grubość przy końcowym wydechu/grubość przy końcowym wydechu). Frakcja zagęszczania przepony może być stosowana jako wskaźnik sprawności przepony jako generatora ciśnienia. U zdrowych osób istnieje szeroki zakres tdi przy funkcjonalnej pojemności resztkowej (FRC), w zakresie od 1,8 do 3 mm. Wraz ze wzrostem objętości płuc od objętości zalegającej (RV) do całkowitej pojemności płuc (TLC) następuje średni wzrost tdi o 54% (zakres 42-78%). Ponadto przepona pogrubia się również podczas manewru maksymalnego ciśnienia wdechowego (Pimax) przy FRC. Można zmierzyć współczynnik zagęszczenia równy 2,6, dzieląc grubość przepony podczas Pimax przy FRC przez grubość przepony podczas relaksacji przy FRC.

   II. lekarze mogą również ocenić przemieszczenie (lub wychylenie) przepony za pomocą sondy fazowanej 3,5-5 mHz. Głowicę umieszcza się bezpośrednio pod prawym brzegiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej lub w linii pachowej przedniej prawej i kieruje się do przyśrodkowo, dogłowowo i grzbietowo, aby wiązka ultradźwięków prostopadle docierała do półprzepony w jej tylnej 1/3 część. Po uzyskaniu najlepszego podejścia w trybie dwuwymiarowym zmierzono przemieszczenie w trybie M, wyświetlając ruch półprzepony wzdłuż wybranej linii. U osób zdrowych podczas oddychania spontanicznego wychylenie przepony wdechowej wynosi 1,34 ± 0,18 cm.

   U pacjentów poddawanych wspomaganej wentylacji mechanicznej frakcja pogrubiająca jest wskaźnikiem wysiłku wdechowego. Chociaż przeprowadzono kilka badań dotyczących oceny programów edukacyjnych dotyczących echokardiografii, do tej pory brakuje danych dotyczących tego aspektu w ocenie ultrasonograficznej przepony.

2. CEL BADANIA

Na podstawie doświadczeń zdobytych w niektórych szkołach specjalizacyjnych Anestezjologii i Intensywnej Terapii badacze stawiają hipotezę, że udział w dwugodzinnym kursie, obejmującym część teoretyczną i szkolenie praktyczne, pozwala na zdobycie odpowiednich umiejętności teoretycznych i praktycznych niezbędnych do prawidłowego wykonywania pomiar wychylenia przepony i frakcji pogrubienia w porównaniu z samą lekcją teoretyczną, po której następuje krótkie wyjaśnienie praktycznego wykorzystania ultradźwięków przez eksperta prowadzącego. Badacze postawili hipotezę, że połączenie części teoretycznej i szkolenia praktycznego pozwala uzyskać:

1. Zdanie egzaminu teoretycznego z co najmniej 70% poprawnych odpowiedzi;
2. Prawidłowa identyfikacja obszarów, w których sonda jest zamocowana;
3. Odpowiednia miara przepony TF i przemieszczenia.

3. MATERIAŁY I METODY Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup podobnych pod względem wieku i płci. Przede wszystkim zostanie przeprowadzona część teoretyczna poprzez podawanie wideo-samouczka dla obu grup, mającego na celu nauczenie podstawowych zasad ultrasonografii, okien sonograficznych i anatomicznych punktów odniesienia dla ultrasonografii przeponowej. Na końcu filmu zostanie przeprowadzony 10-punktowy kwestionariusz w celu oceny poziomu nauki każdego uczestnika.

Każdy uczestnik zda test, jeśli poprawnie odpowie na co najmniej 70% pytań. Osoby, które zdadzą test, zostaną losowo przydzielone do dwóch grup. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup za pomocą nieprzezroczystych, zapieczętowanych, ponumerowanych kopert. Badacze wykorzystają wygenerowaną komputerowo sekwencję randomizacji, wygenerowaną przez niezależnego biostatystyka, który nie jest w inny sposób zaangażowany w badanie. Koperty będą przechowywane w gabinetach kierowników pielęgniarek na oddziale intensywnej terapii każdej instytucji. Badacz rozda koperty uczestnikom, którzy samodzielnie je otworzą. Uczestnicy przekażą badaczowi losowy przydział do grupy, który przydzieli uczestnika do grupy badawczej.

Pierwsza grupa przejdzie szkolenie praktyczne, podczas którego każdy uczestnik będzie prowadzony przez tutora, który interaktywnie wyjaśni za pomocą zdrowego ochotnika, jak wykonać badanie ultrasonograficzne przepony. USG zostanie przeprowadzone na zdrowym ochotniku najpierw przez opiekuna, a następnie przez uczestników. W trakcie ćwiczeń nad każdym uczniem będzie czuwał sam prowadzący.

Druga grupa wykona bezpośrednio badanie ultrasonograficzne przepony. Doświadczony nauczyciel pokaże uczniom tylko, jak korzystać z różnych funkcji ultradźwięków, sond liniowych i wypukłych zarówno w trybie dwuwymiarowym, jak i M-mode.

Opiekunowie przypisani do obu grup będą posiadali udokumentowane doświadczenie w ultrasonografii klatki piersiowej. W celu ujednolicenia praktycznego nauczania techniki, tutorzy będą spotykać się telematycznie, uzgadniając tryb szkolenia i/lub podawanie podstaw korzystania z ultradźwięków.

Aby ocenić naukę, każdy uczestnik obu grup wykona badanie ultrasonograficzne przepony w obu oknach akustycznych i uzyska obrazy zdrowego ochotnika. Prowadzący zweryfikuje poprawność pozyskanych obrazów i dokona pomiarów.

Pomocnik w klasie zarejestruje wykonane pomiary i ponownie udostępni zeskanowany obraz do nowego pomiaru. W związku z tym na tym samym obrazie uczestnik, który nie będzie znał pomiarów wykonanych przez prowadzącego, dokona własnego pomiaru, którego wyniki zostaną zapisane przez osobę prowadzącą zajęcia. Ta procedura zostanie przeprowadzona zarówno dla pomiaru odchylenia, jak i dla pomiaru frakcji zagęszczającej.

Jeśli uczestnikowi nie uda się prawidłowo wyświetlić przepony w jednym z dwóch okienek, wynik będzie negatywny. Ci, którzy zidentyfikują przeponę w obu oknach, zostaną dopuszczeni do kolejnego kroku i będą mogli zmierzyć przemieszczenie przepony oraz frakcję pogrubienia przepony. Wynik zostanie uznany za pozytywny, jeśli uczeń uzyska wartości pomiarowe frakcji pogrubiającej odbiegające od wykonanych przez prowadzącego-specjalistę maksymalnie o 20% oraz wartości przemieszczeń przepony odbiegające od wartości uzyskanych przez prowadzącego maksymalnie +/- 2 mm.

A. Projekt badania Wieloośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane.

B. Populacja 58 studentów dla każdej z dwóch grup, na łączną liczbę 116 ochotników, zapisanych pomiędzy studentów medycyny i chirurgii, zawodów medycznych, specjalizujących się w dyscyplinach medyczno-chirurgicznych, którzy nie mają doświadczenia w zakresie ultrasonografii i są podzieleni na dwie grupy , z których jeden otrzyma zarówno lekcję teoretyczną, jak i szkolenie praktyczne, podczas gdy drugi na koniec lekcji teoretycznej otrzyma jedynie ogólne pojęcia dotyczące praktycznego wykorzystania ultradźwięków.

C. Analiza statystyczna W oparciu o powyższe rozważania, na koniec kursu spodziewana jest różnica pomiędzy grupami odbywającymi szkolenie praktyczne porównywane i kontrolne, w zakresie osiągnięcia wyniku równego co najmniej 30%.