Sub-disociativní ketamin a fentanyl k léčbě středně těžké až těžké bolesti

Bolest je velmi častou stížností na pohotovostním oddělení (ED). Užívání opioidů k ​​léčbě středně silné až silné bolesti se v posledním desetiletí zvýšilo, stejně jako počet úmrtí souvisejících s opiáty. V letech 1999 až 2016 zemřelo na předávkování drogami více než 630 000 lidí. Léčba akutní bolesti byla hodnocena v ED s přehledem několika různých léků proti bolesti. Subdisociativní ketamin (SDK) se stal cennou možností léčby akutní bolesti a v posledních letech je předmětem zvýšeného zájmu kvůli rostoucím obavám ohledně zneužívání opiátů a nedostatku opiátů ve Spojených státech. Sub-disociativní ketamin, antagonista NMDA receptoru, byl studován v rozmezí dávek 1-4,5 mg/kg pro disociativní sedaci, stejně jako v rozmezích dávek 0,1-0,3 mg/kg k léčbě bolesti. Byl studován nástup účinku při intravenózní dávce 2 mg/kg, s nástupem obvykle do 30 sekund po injekci a anestetický účinek trvající 5-10 minut. Časté nežádoucí účinky zahrnují zvýšený krevní tlak, diplopii nebo nystagmus, nevolnost a zvracení. Mezi vzácnější a závažnější vedlejší účinky v disociativních dávkách patří respirační deprese, akutní jev, tonické a klonické pohyby a anafylaxe. Tyto nálezy však byly jen zřídka, pokud vůbec někdy pozorovány, v subdisociativních dávkách. Několik studií ukazuje, že SDK je bezpečnou a účinnou alternativou k opioidům pro pacienty se stížnostmi na středně silnou až silnou bolest, která sama o sobě poskytuje adekvátní analgetický účinek. Konkrétně několik studií srovnávalo SDK versus morfin, zejména při pohledu na bolest u jedinců s bolestí břicha, bolesti v boku, bolestí dolní části zad nebo muskuloskeletální bolestí a akutními zlomeninami. SDK také prokázalo, že snižuje spotřebu opioidů a potřebu záchranné analgezie. Studie ukázaly, že neexistuje žádný rozdíl v průměrném skóre bolesti, ale množství potřebného morfinu se významně snížilo. SDK se ukázalo být bezpečnou alternativou, ale vedlejší účinky, i když jsou krátké, způsobují, že je méně žádoucí používat. Pokud je výzkumníkovi známo, nikdy neexistovala studie zaměřená na použití kombinace fentanylu a SDK. Fentanyl, opioidní agonista, byl studován v nízkých dávkových formách 2 mcg/kg pro bolest, středních dávkových formách 2-20 mcg/kg pro velké chirurgické zákroky a vysokých dávkových formách 20-50 mcg/kg pro ortopedické a otevřené operace srdce. Nástup účinku je při IV podání téměř okamžitý a maximální účinek léku může trvat několik minut. Obvyklá doba působení je 30-60 minut. Mezi časté nežádoucí účinky patří hypertenze, hypotenze, závratě, rozmazané vidění, nevolnost, zvracení a laryngospasmus. Závažné vedlejší účinky zahrnovaly respirační depresi, apnoe, rigiditu, bradykardii, serotoninový syndrom, adrenální insuficienci, a pokud se neléčí, mohou způsobit zástavu srdce a oběhovou depresi. Bylo provedeno několik kombinačních studií s SDK, ale žádná ohledně fentanylu a ketaminu. V jedné studii přinesla kombinace SDK a snížené dávky hydromorfonu rychlou úlevu od bolesti bez významných vedlejších účinků. Jiná studie ukázala, že morfin i SDK poskytovaly adekvátní úlevu od bolesti samotné, ale kombinace morfinu a SDK vyžadovaly méně podávání morfinu, měly rychlejší nástup úlevy a poskytovaly trvalé snížení intenzity bolesti po dobu až 2 hodin.