Sub-dissociativ ketamin og fentanyl til behandling af moderat til svær smerte

Smerter er en meget almindelig klage på skadestuen (ED). Brugen af ​​opioider til behandling af moderat til svær smerte er steget i løbet af det sidste årti såvel som antallet af opioidrelaterede dødsfald. I 1999 til 2016 døde mere end 630.000 mennesker af en overdosis. Behandling af akutte smerter er blevet vurderet i ED, med gennemgang af flere forskellige smertestillende medicin. Sub-dissociativ ketamin (SDK) er blevet en værdifuld behandlingsmulighed for akutte smerter og har i de senere år været af øget interesse på grund af den voksende bekymring vedrørende opioidmisbrug og opioidmangel i USA. Sub-dissociativ ketamin, en NMDA-receptorantagonist, er blevet undersøgt i dosisområder på 1-4,5 mg/kg til dissociativ sedation, såvel som dosisområder på 0,1-0,3 mg/kg til smertebehandling. Virkningens begyndelse for en IV-dosis på 2 mg/kg er blevet undersøgt, med indtræden sædvanligvis inden for 30 sekunder efter injektion og bedøvelseseffekt, der varer 5-10 minutter. Almindelige bivirkninger omfatter forhøjet blodtryk, diplopi eller nystagmus, kvalme og opkastning. Mere sjældne og mere alvorlige bivirkninger i dissociative doser omfatter respirationsdepression, akutte fænomener, toniske og kloniske bevægelser og anafylaksi. Disse var dog sjældent, hvis nogensinde set, fund i subdissociative doser. Adskillige undersøgelser indikerer, at SDK er et sikkert og effektivt alternativ til opioider til patienter med klager over moderate til svære smerter, der i sig selv giver tilstrækkelig smertestillende effekt. Især har adskillige undersøgelser sammenlignet SDK versus morfin, især set på smerter hos personer med mavesmerter, flankesmerter, lændesmerter eller smerter i bevægeapparatet og akutte frakturer. SDK har også vist sig at reducere opioidforbruget og behovet for redningsanalgesi. Undersøgelserne viste, at der ikke var nogen forskel i den gennemsnitlige smertescore, men den nødvendige mængde morfin var signifikant reduceret. SDK har vist sig at være et sikkert alternativ, men bivirkningerne, selvom de er korte, gør det mindre ønskeligt at bruge. Så vidt efterforskeren ved, har der aldrig været en undersøgelse med fokus på brugen af ​​kombinationen fentanyl og SDK. Fentanyl, en opioidagonist, er blevet undersøgt i lavdosisformer på 2 mcg/kg til smerte, moderate dosisformer på 2-20 mcg/kg til større kirurgiske indgreb og højdosisformer på 20-50 mcg/kg til ortopædiske og åbne hjerteoperationer. Virkningen indtræder næsten øjeblikkeligt, når den gives IV, og den maksimale effekt af lægemidlet kan tage flere minutter. Den sædvanlige handlingsvarighed er 30-60 minutter. Almindelige bivirkninger omfatter hypertension, hypotension, svimmelhed, sløret syn, kvalme, opkastning og laryngospasme. Alvorlige bivirkninger omfattede respirationsdepression, apnø, stivhed, bradykardi, serotonergt syndrom, binyrebarkinsufficiens, og hvis de ikke behandles, kan de forårsage hjertestop og kredsløbsdepression. Der har været flere kombinationsstudier med SDK, men ingen vedrørende fentanyl og ketamin. I en undersøgelse producerede kombination SDK og reduceret dosis hydromorfon hurtig smertelindring uden væsentlige bivirkninger. En anden undersøgelse viste, at morfin og SDK begge gav tilstrækkelig smertelindring alene, men kombineret morfin og SDK krævede mindre morfinadministration, havde hurtigere indtræden af ​​lindring og gav vedvarende reduktion i smerteintensitet i op til 2 timer.