Odhalení rizikových faktorů pro chronické závratě u pacientů po akutní unilaterální vestibulární deaferenciaci. (Activation)

U lidí vede akutní jednostranná periferní vestibulární dysfunkce, ať už způsobená nemocí, nehodou, toxicitou nebo iatrogenní, k syndromu unilaterální vestibulární deafferentiace (uVD). U mnoha pacientů odezní spontánně a víceméně úplně díky centrální kompenzaci. Podrobnější pozorování však odhalila, že u 29–66 % pacientů s ultrafialovým zářením se vyvine invalidizující chronická závratě, která trvá déle než 1 rok po akutní příhodě, bez ohledu na základní etiologii a bez ohledu na způsob dokumentování chronických potíží: klinické testy u lůžka, měření vestibulo-okulárního reflexu (VOR), balančního výkonu nebo vnímaného handicapu. Přestože tyto chronické symptomy nejsou závažné nebo život ohrožující, generují u pacientů významný osobní a sociální handicap, což vede k častým konzultacím na klinikách praktického lékaře, ušních-noso-krčních (ORL) a neurologických klinik. Nedávná epidemiologická studie odhalila prevalenci 6,5 % periferních vestibulárních poruch v 70 315 919 pacientů v Německu, čímž prokázal svůj dopad na společnost ve vyspělé zemi. Identifikace prediktorů přechodu „akutních k chronickým“ závratím by umožnila pacientům s vysokým rizikem rozvoje chronické závratě zacílit personalizované terapie ke snížení nákladů na zdravotní péči. Navíc až 50 % pacientů s chronickým vestibulárním syndromem má riziko rozvoje deprese nebo úzkostných poruch. Hlavním cílem této studie je proto identifikovat prediktory chronicity se zaměřením na zkoumání vlivu tendence pacientů vyhýbat se pohybům vyvolávajícím stížnosti a skutečné úrovně fyzické aktivity na dlouhodobé výsledky u pacientů po akutním uVD. Medikamentózní léčba v akutní fázi je v současné době zaměřena na symptomatickou léčbu antivertiginózními léky (antihistaminiky) při motivaci a pomoci pacientům k co nejrychlejšímu pohybu, nezbytnou součástí vestibulární rehabilitace. Existují středně silné až silné důkazy, že vestibulární rehabilitace je bezpečnou a účinnou léčbou jednostranné periferní vestibulární dysfunkce, a to na základě řady vysoce kvalitních randomizovaných kontrolovaných studií. Kromě toho existuje mírný důkaz, že vestibulární rehabilitace řeší symptomy a zlepšuje fungování ve střednědobém horizontu, ale není dostatek důkazů pro rozlišení mezi různými formami vestibulární rehabilitace. Na základě pokynů pro klinickou praxi od American Physical Therapy Association (Neurologická sekce) mohou lékaři nabídnout specifické cvičební techniky zaměřené na identifikovaná poškození nebo funkční omezení a mohou poskytovat vestibulární rehabilitaci pod dohledem. Navzdory konsenzu o užitečnosti fyzikální terapie zůstává začlenění programů fyzikální terapie do každodenní péče o pacienty po akutním uVD problematické. Výzkum využití zdravotní péče u pacientů se závratěmi odhalil nízký počet návštěv pro vestibulární poruchy, které byly odeslány na fyzikální terapii v ambulantní péči. Navíc konfrontace se současnou praxí a revize výzkumných protokolů, které studují dlouhodobé výsledky po akutním uVD, ukazují, že přístup obvykle spočívá v povzbuzování pacientů, aby se co nejvíce pohybovali bez dohledu fyzioterapeuta. Zásadní je včasná a aktivní vestibulární rehabilitace. Nejsou však známy žádné studie, které by zkoumaly skutečnou úroveň fyzické aktivity a/nebo dodržování cvičení v domácích cvičebních programech u pacientů s akutním UVD. Naším prvním cílem je proto studovat vliv fyzické aktivity/objemu pohybu v akutním stadiu na dlouhodobý výsledek po akutním UVD. Dále psychologické faktory jako úzkost, deprese a strach z pádu mají negativní vliv na výsledek vestibulární rehabilitace. Nedávná data skutečně ukazují, že dlouhodobá prognóza u pacientů s vestibulární neuritidou je více spojena s úzkostnými a somatizačními rysy než s objektivními vestibulárními nálezy. Zdá se, že patofyziologické procesy zahrnují urychlující události, které spouštějí změny v posturálních strategiích související s úzkostí se zvýšenou pozorností na pohyb hlavy a těla a kokontrakce svalů nohou. Strach z pohybu v reakci na zranění je koncept poprvé představený v oblasti chronické bolesti dolní části zad, kde se ukázalo, že strach z vyvolání nebo zvýšení bolesti může vést k maladaptivní reakci omezování pohybů a aktivit. Naproti tomu konfrontační reakce vede ke zvýšenému pohybu a návratu k aktivitám. Tento model lze převést na vestibulární poruchy, protože vyhýbání se pohybům vyvolávajícím stížnosti je známou kompenzační strategií používanou pacienty s akutním uVD. Tyto fyzické aktivity jsou velmi důležité pro podporu kompenzace a vyhýbání se jim proto může přispět k většímu postižení. Druhým cílem je proto studovat vliv vyhýbavého chování na dlouhodobý výsledek po akutním UVD. Akutní ultrafialové záření je definováno anamnézou pacienta, klinickým vyšetřením a často charakterizováno měřitelnými vestibulárními parametry pomocí trojrozměrného videohlavového impulzního testování (vHIT), kalorické irigace, sinusového harmonického zrychlení (SHA) a cervikálních/okulárních vestibulárních evokovaných myogenních potenciálů (c/o VEMP). Je však sporné, zda tato měření funkce VOR mohou předpovídat chronicitu. Nedávno byl vyvinut nový nástroj (tj. Perezovo a Reyovo (PR) skóre) k charakterizaci stavu vestibulární kompenzace u subjektů s diagnostikovaným akutním UVD periferního původu. Skóre PR je měřítkem časové organizace refixačních sakád, která umožňuje jasně a objektivně rozlišovat mezi subjekty, které jsou v kompenzované nebo nekompenzované vestibulární situaci. Skóre PR však nikdy nebylo studováno jako prognostický faktor progrese do chronicity. Třetím cílem je proto studovat účinek časné centrální vestibulární kompenzace měřené skóre PR na dlouhodobý výsledek po akutním uVD. Přesné vnímání gravitace je důležité pro prostorovou orientaci, posturální rovnováhu a regulaci chůze. K centrálnímu zpracování tohoto vjemu přispívá více senzorických signálů, včetně signálů z vizuálních, vestibulárních a somatosenzorických systémů. Pacienti po akutním uVD trpí zhoršeným smyslem pro prostorovou orientaci, což vede k problémům s rovnováhou. U nekompenzovaných vestibulárních pacientů budou muset zbývající senzorické podněty kompenzovat ztrátu vestibulární informace. Nedávno bylo navrženo převážení senzorických signálů se zvýšením zrakové hmotnosti o 20–40 % u pacientů s bilaterální ztrátou vestibulární funkce. Tato strategie zrakové kompenzace může u některých pacientů způsobit závislost na stabilních vizuálních podnětech, což může vést k citlivosti zrakového pohybu. Přibývá důkazů, že závislost na zorném poli je také faktorem přispívajícím k zrakové závrati u pacientů s vestibulárními poruchami. Vizuálně vyvolané závratě nebo zrakové vertigo jsou specifickou formou přetrvávající percepční posturální závratě, která je klasifikována jako chronická funkční vestibulární porucha. Čtvrtým cílem je proto studovat vliv citlivosti zrakového pohybu na dlouhodobý výsledek po akutním uVD.