Nomogram pro predikci biliární komplikace (NPBC)

Pozadí: Transplantace jater (LT) je kritická terapeutická intervence u pacientů s konečným stádiem onemocnění jater nebo akutním selháním jater, nabízí příznivé výsledky s mírou přežití 76-90 % po 1 roce a přibližně 70 % po 5 letech. Navzdory významnému pokroku v chirurgických technikách, imunosupresivních protokolech a konzervaci orgánů zůstávají žlučové komplikace (BC) významnou příčinou morbidity a mortality, často vyžadující dlouhodobé intervence, jako jsou endoskopické, perkutánní nebo chirurgické zákroky. Incidence BC po LT se odhaduje v rozmezí od 5 % do 20 %, přičemž většina se vyskytuje během prvních tří měsíců po operaci, i když některé se mohou objevit i roky po LT. Mezi BC jsou nejčastější anastomotické striktury (AS), neanastomotické striktury (NAS) a úniky žluči. Léčebné přístupy zahrnují endoskopické techniky, perkutánní transhepatální biliární drenáž a chirurgické intervence. Úniky NAS a žluči se typicky projeví během prvního roku po transplantaci, ale mohou se objevit později, s úniky žluči okamžitě nebo během týdnů po operaci. Včasné pooperační sledování a včasná léčba jsou zásadní pro prevenci a řešení těchto komplikací.

Při transplantaci jater dospělých ke komplikacím žlučovodů přispívá několik faktorů, včetně biliární ischémie, chirurgických technik, infekcí a charakteristik dárce. Mezi nimi je nedostatečné arteriální prokrvení žlučovodů považováno za klíčový faktor pravděpodobně přispívající k rozvoji žlučových komplikací. Na rozdíl od jaterního parenchymu, který přijímá krev jak z portální žíly, tak z jaterní tepny, závisí žlučovody pouze na arteriálním průtoku krve. Asi 60 % krve ze společného žlučovodu pochází z gastroduodenální tepny, zbývajících 30-40 % z větví jaterní tepny. Po transplantaci jater je často narušen průtok krve z gastroduodenální tepny, což činí roli jaterní tepny při zásobování distálního žlučovodu ještě kritičtější. Tato snížená arteriální podpora zdůrazňuje význam udržení adekvátní perfuze jaterní arterie, aby se zabránilo komplikacím žlučovodů.

Ultrazvuk je nezbytný pro monitorování žlučových komplikací po transplantaci jater, poskytuje podrobné zobrazení pro včasnou detekci problémů, jako jsou striktury a netěsnosti. Parametry, jako je arteriální odporový index (ARI) a rychlost průtoku, jsou kritické pro posouzení stavu jaterní arterie a krevního zásobení po transplantaci a nabízejí pohled na perfuzi a životaschopnost štěpu. Tyto neinvazivní metriky jsou klíčové pro hodnocení jaterní arteriální cirkulace, mohou poskytnout účinnou pooperační péči a zlepšit výsledky pacientů.

Po transplantaci jater se žlučové komplikace nejčastěji vyskytují v časném pooperačním období, zejména během prvních tří měsíců. Více než polovina všech biliárních komplikací jsou časné komplikace vyskytující se v místě anastomózy. Včasné monitorování a intervence jsou proto zásadní pro rychlou detekci a zvládnutí těchto potenciálních komplikací, čímž se zlepší prognóza pacientů a míra přežití v klinických podmínkách. Existuje však omezený výzkum rizikových faktorů a předpovědního modelu pro 90denní biliární komplikace po transplantaci jater u dospělých. Nomogram je jednoduchý vizuální graf statistického predikčního modelu se snadno použitelným grafickým rozhraním. Důležité je, že by to mohlo generovat personalizované předpovědi, které by se tak široce využívaly při stratifikaci rizika a osobním poskytování přístupu k léčbě nemocí. Cílem této studie bylo vytvořit nomogramový model pro hodnocení pacientů, kteří podstoupili LT, aby pomohl klinickým lékařům předpovědět riziko žlučových komplikací po 90 dnech a poskytnout personalizovanější léčebnou strategii.

Metoda Pacienti Data od pacientů, kteří podstoupili OLT v období od 1. ledna 2016 do 31. prosince 2021 v First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, byla retrospektivně extrahována ze systému elektronických lékařských záznamů. Kritéria vyloučení zahrnovala věk <18 let, transplantaci více orgánů, retransplantaci, úmrtí během operace nebo do 3 měsíců po LT a případy s chybějícími důležitými údaji nebo s více než 20 % chybějících údajů. Nakonec bylo zařazeno celkem 757 pacientů. Tato výzkumná studie byla přezkoumána a schválena Etickou komisí v nemocnici, přičemž se vzdala požadavku na informovaný souhlas v souladu s Helsinskou deklarací. Všechny operace byly prováděny v souladu se standardními postupy zkušenými chirurgickými skupinami na našem oddělení.

Protokol studie Práce byla schválena etickou komisí a zaregistrována na Clinicaltrial.gov. Bylo provedeno a hlášeno v souladu s posílením vykazování kohortových, průřezových a případových studií v chirurgii (STROCSS) kritérií.

Rozlišení žlučových komplikací Biliární komplikace byly podezřelé, když pacienti vykazovali horečku, žloutenku nebo bledou stolici nebo když laboratorní výsledky ukázaly zvýšený konjugovaný bilirubin, gama-glutamyltransferázu nebo alaninaminotransferázu, s nebo bez intrahepatální dilatace na ultrazvuku. Diagnóza byla primárně založena na ultrazvukovém nálezu a potvrzena pomocí magnetické rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP) nebo endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP). Anastomotické striktury byly definovány jako striktury do 1 cm od chirurgické anastomózy, zatímco neanastomotické striktury byly umístěny alespoň 1 cm za ní. Únik žluči byl definován jako nezamýšlený únik žluči potvrzený extravazací kontrastní látky během MRCP nebo ERCP.

Sběr dat a potenciální prediktory Předoperační proměnné příjemce zahrnovaly pohlaví, věk, výšku, hmotnost, BMI, komorbidity (hypertenze nebo diabetes mellitus), etiologii onemocnění jater (virová hepatitida, malignita, jaterní selhání, cirhóza, onemocnění jater související s alkoholem a další ), skóre MELD, stupeň Child-Pugh a předoperační laboratorní hodnoty (rutinní krevní testy, koagulační markery, elektrolyty a biochemie). Proměnné dárce zahrnovaly pohlaví, věk, výšku, hmotnost, BMI, typ dárcovství, stav infekce HBV a předoperační laboratorní výsledky. Intraoperační faktory zahrnovaly operační techniku ​​a specifické biliární příhody (choledochojejunostomie nebo biliární stenting). Pooperační výsledky zahrnovaly index arteriálního odporu do 24 hodin, hladiny transamináz, mezinárodní normalizovaný poměr a délku pobytu na JIP.

Logistická regresní analýza a vývoj modelu nomogramu Celkem 757 pacientů bylo náhodně rozděleno do tréninkových a validačních sad v poměru 7:3. K identifikaci potenciálních prediktivních faktorů byla na trénovací množinu aplikována LASSO regresní analýza. Tato metoda účinně odstranila několik irelevantních a multikolineárních nezávislých proměnných, čímž zjednodušila vysokorozměrná data[. Následně byla provedena multivariabilní logistická regresní analýza k vyhodnocení faktorů spojených s biliárními komplikacemi vyskytujícími se během 90 dnů po transplantaci jater. Nakonec byl z tréninkové sady vyvinut nomogram a validován pomocí validační sady.

Zdánlivý výkon nomogramu K vyhodnocení prediktivní přesnosti vyvinutého modelu byla použita diskriminace a kalibrace. Harrellův index shody (C-index) a křivka provozní charakteristiky přijímače (ROC) (AUC) byly vypočteny pro posouzení rozlišovací schopnosti nomogramu. C-index blížící se 1 naznačuje silnou prediktivní schopnost modelu, zatímco AUC přesahující 0,80 ukazuje na dobrou diskriminaci. Dále byla provedena analýza rozhodovací křivky (DCA), aby se prověřila klinická použitelnost nomogramů [Hlášení a interpretace analýzy rozhodovací křivky: příručka pro vyšetřovatele]. Jak diskriminace, tak kalibrace byly hodnoceny pomocí bootstrappingu s 1000 resamply.

Statistická analýza: Spojité proměnné nebyly normálně rozděleny podle Kolmogorova-Smirnovova testu, a proto byly analyzovány pomocí Mann-Whitneyho U-testu a prezentovány jako medián (mezikvartilní rozmezí). Kategorické proměnné byly porovnány pomocí χ2-testu nebo Fisherova exaktního testu a prezentovány jako absolutní čísla (procenta). Statistická analýza byla provedena pomocí R Software v.4.0.2 (The R Project for Statistical Computing, www.r-project. org) s balíčkem 'rms' používaným pro logistickou regresní analýzu a konstrukci nomogramů. Za statisticky významnou byla považována oboustranná P-hodnota menší než 0,05.