Nomogramma per prevedere le complicanze biliari (NPBC)

Background: Il trapianto di fegato (LT) è un intervento terapeutico fondamentale per i pazienti con malattia epatica allo stadio terminale o insufficienza epatica acuta, offrendo esiti favorevoli con tassi di sopravvivenza del 76-90% a 1 anno e di circa il 70% a 5 anni. Nonostante i significativi progressi nelle tecniche chirurgiche, nei protocolli immunosoppressivi e nella conservazione degli organi, le complicanze biliari (BC) rimangono una causa sostanziale di morbilità e mortalità, richiedendo spesso interventi a lungo termine come procedure endoscopiche, percutanee o chirurgiche. Si stima che l'incidenza dei BC post-LT vari dal 5% al ​​20%, con la maggior parte che si verifica entro i primi tre mesi dopo l'intervento, sebbene alcuni possano presentarsi anni dopo il LT. Tra i BC, i più comuni sono le stenosi anastomotiche (AS), le stenosi non anastomotiche (NAS) e le perdite biliari. Gli approcci terapeutici comprendono tecniche endoscopiche, drenaggio biliare transepatico percutaneo e interventi chirurgici. Le perdite di NAS e di bile si manifestano tipicamente entro il primo anno dopo il trapianto, ma possono insorgere più tardi, con perdite di bile che si verificano immediatamente o entro poche settimane dall'intervento. Il monitoraggio postoperatorio precoce e la gestione tempestiva sono essenziali per prevenire e affrontare queste complicanze.

Nel trapianto di fegato nell’adulto, diversi fattori contribuiscono alle complicanze del dotto biliare, tra cui l’ischemia biliare, le tecniche chirurgiche, le infezioni e le caratteristiche del donatore. Tra questi, l’insufficiente apporto di sangue arterioso ai dotti biliari è riconosciuto come un fattore chiave che probabilmente contribuisce allo sviluppo di complicanze biliari. A differenza del parenchima epatico, che riceve sangue sia dalla vena porta che dall’arteria epatica, i dotti biliari dipendono esclusivamente dal flusso sanguigno arterioso. Circa il 60% del sangue del dotto biliare comune proviene dall'arteria gastroduodenale, il restante 30-40% dai rami dell'arteria epatica. Dopo il trapianto di fegato, il flusso sanguigno dall'arteria gastroduodenale è spesso interrotto, rendendo ancora più critico il ruolo dell'arteria epatica nel rifornire il dotto biliare distale. Questo supporto arterioso ridotto evidenzia l’importanza di mantenere un’adeguata perfusione dell’arteria epatica per prevenire complicanze del dotto biliare.

Gli ultrasuoni sono essenziali per monitorare le complicanze biliari post-trapianto di fegato, fornendo immagini dettagliate per la diagnosi precoce di problemi come stenosi e perdite. Parametri come l'indice di resistenza arteriosa (ARI) e la velocità del flusso sono fondamentali per valutare le condizioni dell'arteria epatica e l'afflusso di sangue dopo il trapianto, offrendo informazioni sulla perfusione e sulla vitalità dell'innesto. Questi parametri non invasivi sono fondamentali per valutare la circolazione arteriosa epatica, possono fornire cure postoperatorie efficaci e migliorare i risultati dei pazienti.

Dopo il trapianto di fegato, le complicanze biliari si verificano più comunemente durante il primo periodo postoperatorio, in particolare entro i primi tre mesi. Più della metà di tutte le complicanze biliari sono complicazioni precoci che si verificano nel sito anastomotico. Pertanto, il monitoraggio e l’intervento precoci sono fondamentali per rilevare e gestire tempestivamente queste potenziali complicanze, migliorando così la prognosi del paziente e i tassi di sopravvivenza in ambito clinico. Tuttavia, la ricerca sui fattori di rischio e sul modello di previsione per le complicanze biliari a 90 giorni dopo il trapianto di fegato nell'adulto è limitata. Nomogram è un semplice grafico visivo del modello di previsione statistica con un'interfaccia grafica facile da usare. È importante sottolineare che potrebbe generare previsioni personalizzate, quindi ampiamente utilizzate nella stratificazione del rischio e fornire un approccio personale alla gestione della malattia. Questo studio mirava a stabilire un modello nomografico per valutare i pazienti sottoposti a LT per aiutare i medici a prevedere il rischio di complicanze biliari a 90 giorni e fornire una strategia di trattamento più personalizzata.

Metodo Pazienti I dati dei pazienti sottoposti a OLT tra il 1° gennaio 2016 e il 31 dicembre 2021 presso il Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Sun Yat-sen sono stati estratti retrospettivamente dal sistema di cartella clinica elettronica. I criteri di esclusione includevano età <18 anni, trapianto di più organi, ritrapianto, decesso intraoperatorio o entro 3 mesi dopo il LT e casi con dati importanti mancanti o con oltre il 20% di dati mancanti. Infine, sono stati arruolati un totale di 757 pazienti. Questo studio di ricerca è stato esaminato e approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale, rinunciando all'obbligo del consenso informato in linea con la Dichiarazione di Helsinki. Tutte le operazioni sono state eseguite secondo le procedure standard da gruppi chirurgici esperti nel nostro dipartimento.

Protocollo di studio Il lavoro è stato approvato dal Comitato Etico e registrato su Clinicaltrial.gov. È stato condotto e riportato in linea con il rafforzamento dei criteri di reporting degli studi di coorte, trasversali e caso-controllo in chirurgia (STROCSS).

Definizione di complicanze biliari Le complicanze biliari venivano sospettate quando i pazienti presentavano febbre, ittero o feci pallide, o quando i risultati di laboratorio mostravano livelli elevati di bilirubina coniugata, gamma-glutamiltransferasi o alanina aminotransferasi, con o senza dilatazione del dotto intraepatico all'ecografia. La diagnosi si basava principalmente sui risultati ecografici e veniva confermata mediante colangiopancreatografia con risonanza magnetica (MRCP) o colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). Le stenosi anastomotiche sono state definite come quelle entro 1 cm dall'anastomosi chirurgica, mentre le stenosi non anastomotiche erano localizzate almeno 1 cm oltre essa. La perdita di bile è stata definita come la fuoriuscita involontaria di bile, confermata dallo stravaso di mezzo di contrasto durante MRCP o ERCP.

Raccolta dati e potenziali predittori Le variabili preoperatorie del ricevente includevano sesso, età, altezza, peso, indice di massa corporea, comorbidità (ipertensione o diabete mellito), eziologia della malattia epatica (epatite virale, tumore maligno, insufficienza epatica, cirrosi, malattia epatica correlata all'alcol e altre). ), punteggio MELD, grado Child-Pugh e valori di laboratorio preoperatori (esami del sangue di routine, marcatori della coagulazione, elettroliti e biochimica). Le variabili del donatore includevano sesso, età, altezza, peso, BMI, tipo di donazione, stato di infezione da HBV e risultati di laboratorio preoperatori. I fattori intraoperatori hanno coinvolto la tecnica chirurgica e specifici eventi biliari (coledocodigiunostomia o stent biliare). Gli esiti postoperatori includevano l'indice di resistenza arteriosa entro 24 ore, i livelli di transaminasi, l'International Normalized Ratio e la durata della degenza in terapia intensiva.

Analisi di regressione logistica e sviluppo del modello nomografico Un totale di 757 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a gruppi di formazione e validazione in un rapporto 7:3. Per identificare potenziali fattori predittivi, è stata applicata l'analisi di regressione LASSO al set di addestramento. Questo metodo ha effettivamente rimosso diverse variabili indipendenti irrilevanti e multicollineari, semplificando così i dati ad alta dimensione[. Successivamente, è stata condotta un'analisi di regressione logistica multivariata per valutare i fattori associati alle complicanze biliari che si verificano entro 90 giorni dal trapianto di fegato. Infine, è stato sviluppato un nomogramma dal set di training e validato utilizzando il set di validazione.

Prestazioni apparenti del nomogramma. La discriminazione e la calibrazione sono state utilizzate per valutare l'accuratezza predittiva del modello sviluppato. Per valutare la capacità di discriminazione del nomogramma sono stati calcolati l'indice di concordanza di Harrell (indice C) e la curva delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) (AUC). Un indice C prossimo a 1 suggerisce una forte capacità predittiva del modello, mentre un AUC superiore a 0,80 indica una buona discriminazione. Inoltre, è stata condotta l'analisi della curva decisionale (DCA) per esaminare l'applicabilità clinica dei nomogrammi [Report e interpretazione dell'analisi della curva decisionale: una guida per i ricercatori.]. Sia la discriminazione che la calibrazione sono state valutate utilizzando il bootstrap con 1000 campioni.

Analisi statistica: le variabili continue non erano normalmente distribuite secondo il test di Kolmogorov-Smirnov e sono state quindi analizzate utilizzando il test U di Mann-Whitney e presentate come mediana (intervallo interquartile). Le variabili categoriche sono state confrontate utilizzando il test χ2 o il test esatto di Fisher e presentate come numeri assoluti (percentuale). L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software R v.4.0.2 (The R Project for Statistical Computing, www.r-project. org) con il pacchetto 'rms' utilizzato per l'analisi di regressione logistica e la costruzione del nomogramma. Un valore P bilaterale inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.