Blok prsního nervu a Serratus zadní nadřazený mezikostační rovinní blok v chirurgii rakoviny prsu

Cíl studie Tento výzkum má za cíl získat objektivní údaje k prokázání účinnosti dvou regionálních blokových technik v akutní léčbě bolesti. Primárním cílem je porovnat účinky bloku prsního nervového bloku (PECS II) a Serratus zadní nadřazeného bloku mezikostalní roviny (SPSIP) na celkovou spotřebu opioidů během prvních 24 hodin a na skóre vizuální analogové stupnice (VAS) u pacientů podstupujících chirurgii prsu. Mezi sekundární výsledky patří vyhodnocení dopadu těchto bloků na požadavek na intraoperační opioidy a kvalitu pooperačního zotavení.

Materiály a metody Tato prospektivní, randomizovaná klinická studie bude zahrnovat dobrovolné pacienty ve věku 18-65 let, klasifikované jako americká společnost anesteziologů (ASA) fyzického stavu I-III, s indexem tělesné hmotnosti (BMI) <35 kg/m². Všichni účastníci budou podrobně informováni o protokolu studie a před zařazením bude získán písemný informovaný souhlas. Pacienti budou dostávat pokyny k používání VAS pro hodnocení bolesti, kde 0 neoznačuje žádnou bolest a 10 označuje nejhorší představitelnou bolest.

Pacienti, kteří splňují kritéria vyloučení, budou ze studie staženi. Účastníci budou náhodně přiřazeni jedné ze dvou skupin pomocí počítačově generované metody jednoduché randomizace (https://www.randomizer.org). Randomizace bude prováděna členem týmu, který se nezúčastní v péči o pacienty, který také připraví uzavřené neprůhledné obálky, aby zakryl alokaci skupiny až do krátkého podání bloku.

Studijní skupiny a skupiny blokových postupů Skupina SPSIP obdrží jednostranný blok SPSIP a skupina PECS-II obdrží jednostranný blok PECS II. Všichni pacienti budou monitorováni elektrokardiografií, nasycením periferního kyslíku (Spo₂) a neinvazivním krevním tlakem před blokem. Bude podána premedikace intravenózního midazolamu (0,02 mg/kg).

Blok SPSIP:

Blok Serratus Serratus Superior Intercostal (SPSIP) bude proveden 30 minut před chirurgickým zákrokem s pacientem v sezení. Po dezinfekci kůže chlorhexidinem budou kůže a subkutánní tkáně anestetizovány pomocí 2-4 ml 1% lidokainu (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turecko). Podél střední hranice lopatky na úrovni druhé a třetí žebra na chirurgické straně bude umístěna lineární ultrazvuková sonda (MinDray Diagnostic Ultrazand System, Model DC-T6).

Budou identifikovány anatomické orientační body, včetně lichoběžníku, kosočlivého hlavního svalu (RMM), Serratus zadního nadřízeného svalu (SPSM) a druhé a třetí žebra. Pomocí přístupu v rovině bude do fasciální roviny mezi třetím žebrem a SPSM vložen echogenní izolovaná jehla (Echoplex®+, Vygon SA, ÉCOUEN, ÉCOUEN, ÉCOUEN, ÉCOUEN, FRANCIE). Správné umístění jehly bude potvrzeno injekcí 1-2 ml izotonického fyziologického roztoku. Po potvrzení a negativní aspiraci bude podáno 30 ml 0,25% bupivakainového hydrochloridu (Buvasin®, VEM Pharmaceuticals, Turecko).

Doba výkonu bloku, definovaná jako doba trvání od počátečního kontaktu s ultrazvukem s kůží po konečné stažení jehly po injekci, bude zaznamenána.

Blok PECS II:

Pacienti budou umístěni do polohy na zádech a bude podáván blok PECS II. Před všemi bloky bude kůže dezinfikována chlorhexidinem a kůže a subkutánní tkáň budou anestetizovány pomocí 2-4 ml 1% lidokainu (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turecko). Používá se a umístěna na úrovni třetího a čtvrtého žeber podél střední axilární linie na chirurgické straně na chirurgické straně.

Budou identifikovány klíčové anatomické památky včetně hlavních pectoralis major, pectoralis minor a serratus přední svaly a třetí a čtvrtá žebra. Pomocí přístupu v rovině bude do fasciální roviny mezi pectoris menší a Serratus přední svaly postoupena 21g 0,8 x 100 mm echogenní izolovaná jehla (Echoplex®+, Vygon SA, ÉCouen, Francie). Správné umístění jehly bude potvrzeno injekcí 1-2 ml izotonického fyziologického roztoku, následovanou podáváním 20 ml 0,25% bupivakainu hydrochloridu (Buvasin®, VEM Pharmaceuticals, Turecko).

Jehla bude poté přesměrována na fasciální rovinu mezi pectoralis major a pectoralis menšími svaly. Po negativní aspiraci a potvrzení správného umístění s 1-2 ml izotonického fyziologického roztoku bude injikováno 10 ml 0,25% bupivakainu.

Čas výkonu bloku definovaný jako časový interval z kontaktu s ultrazvukovou sondou s kůží na stažení jehly po zaznamenání konečné injekce.

Obecná anestézie Po vstupu do operačního sálu budou pacienti monitorováni elektrokardiografií, nasycením periferního kyslíku (Spo₂) a neinvazivním krevním tlakem. Anestézie bude indukována intravenózním propofolem (2 mg/kg, farmaceutický průmysl a obchod Inc., Ergene, Turecko), fentanyl citrátem (1,5 mcg/kg, farmaceutický farmaka a farmář, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs, kovůs. Farmaceutický a chemický průmysl Co., Turecko).

Údržba anestézie bude zajištěna za použití 2% sevofluranu ve směsi 50% kyslíku a infuze remifentinu při 0,05 mcg/kg/min. Nastavení mechanického ventilace bude upraveno tak, aby došlo k přílivovému objemu 6-8 ml/kg s koncovým přílivovým Co₂ udržovaným při 30-35 mmHg. Anestetická hloubka bude monitorována nepřetržitě pomocí monitoru bispektrálního indexu (BIS ™) (Medtronic PLC, Dublin, Irsko), zacílí na hodnotu BIS 40-60. Pokud se srdeční frekvence nebo průměrný arteriální tlak zvýší> 20% od výchozí hodnoty, bude dávka remifentu odpovídajícím způsobem titrována.

Třicet minut před koncem chirurgického zákroku obdrží všichni pacienti 15 mg/kg intravenózního paracetamolu (např. Paracerol®, Polifarma farmaceutický průmysl a obchod Inc., Ergene, Turecko) a 1 mg/kg intravenózního tramadolu. Aby se zabránilo nevolnosti a zvracení, bude podáno 0,15 mg/kg intravenózního ondansetronu. Pacienti s adekvátní spontánní ventilací budou extubováni a přeneseni na jednotku péče o anestezii (PACU).

Hemodynamické monitorování srdeční frekvence, systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak, průměrný arteriální tlak a saturace kyslíkem budou zaznamenány v následujících časových bodech: před indukci (výchozí hodnota), 5 minut po indukci, 5 minut po chirurském řezu, 15 minut po řezu a na konci chirurgického zákroku.

Pooperační bolest a analgetická bolest bude hodnocena pomocí VAS v klidu (statická) a během pohybu (dynamického) při 1, 3, 6, 12 a 24 hodinách po operaci. Všichni pacienti budou používat analgezii řízenou pacientem (PCA) bez bazální infuze. Zařízení PCA bude nastaveno tak, aby dodávalo 1 mg morfinu (koncentrace 0,2 mg/ml) s 10minutovým intervalem blokování. Pacienti budou instruováni, aby stiskli tlačítko PCA, když VAS ≥ 4. Intravenózní paracetamol bude podáván každých 8 hodin. Pokud skóre VAS zůstane ≥4, bude poskytnuta záchranná analgezie s intravenózní tramadol (1 mg/kg). Zaznamená se celkové množství opioidů, NSAID a dalších analgetik.

Pooperační zotavení pooperační zotavení bude hodnoceno pomocí 15-bodové kvality dotazníku pro zotavení-15 (QOR-15), který hodnotí pět domén: bolest, fyzická pohodlí, fyzická nezávislost, psychologická podpora a emoční stav.

Spokojenost spokojenosti pacientů a chirurga bude vyhodnocena pomocí 5-bodové Likertovy stupnice, kde 1 = není spokojen a 5 = velmi spokojený, na základě verbální zpětné vazby od pacienta i chirurga.

Nevolnost a zvracení

Nevolnost a zvracení budou hodnoceny pomocí čtyřbodové stupnice:

0 = Žádné

1. = mírné
2. = Mírný
3. = závažné

Potenciální komplikace budou zaznamenány jakékoli komplikace spojené s blokem nebo chirurgickým zákrokem (např. Hematom, pneumotorax, lokální anestetická toxicita, vaskulární propíchnutí nebo infekce).

Délka pobytu v nemocnici po dobu trvání od konce chirurgického zákroku do propuštění nemocnice bude zaznamenána.