Blocco nervoso pettorale e blocco piane intercostale superiore posteriore nella chirurgia del carcinoma mammario

Obiettivo di studio Questa ricerca mira a ottenere dati oggettivi per dimostrare l'efficacia di due tecniche di blocco regionali nella gestione acuta del dolore. L'obiettivo primario è confrontare gli effetti del blocco nervoso pettorale (PECS II) e del blocco piano intercostale superiore (SPSIP) del serratus sul consumo totale di oppioidi entro le prime 24 ore e sui punteggi VAS (Visual Analog Scale) nei pazienti sottoposti a chirurgia del cancro al seno. I risultati secondari includono la valutazione dell'impatto di questi blocchi sui requisiti intraoperatori di oppioidi e sulla qualità del recupero postoperatorio.

Materiali e metodi Questo studio clinico prospettico e randomizzato includerà pazienti volontarie di età compresa tra 18 e 65 anni, classificati come American Society of Anesthesiologists (ASA) Stato fisico I-III, con un indice di massa corporea (BMI) <35 kg/m². Tutti i partecipanti saranno informati in dettaglio sul protocollo di studio e il consenso informato scritto sarà ottenuto prima dell'inclusione. I pazienti riceveranno istruzioni sull'uso del VAS per la valutazione del dolore, in cui 0 non indica dolore e 10 indica il peggior dolore immaginabile.

I pazienti che soddisfano i criteri di esclusione saranno ritirati dallo studio. I partecipanti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi utilizzando un semplice metodo di randomizzazione generato dal computer (https://www.randomizer.org). La randomizzazione sarà eseguita da un membro del team non coinvolto nella cura del paziente, che preparerà anche buste opache sigillate per nascondere l'allocazione di gruppo fino a poco prima della somministrazione di blocchi.

I gruppi di studio e le procedure del blocco SPSIP riceveranno un blocco SPSIP unilaterale e il gruppo PECS-II riceverà un blocco UNILATERALE PECS II. Tutti i pazienti saranno monitorati con elettrocardiografia, saturazione periferica dell'ossigeno (SPO₂) e pressione arteriosa non invasiva prima del blocco. Verrà somministrata premedicazione con midazolam per via endovenosa (0,02 mg/kg).

Blocco SPSIP:

Il blocco SPSIP (SPSIP) posteriore posteriore di Serratus verrà eseguito 30 minuti prima dell'intervento con il paziente in posizione seduta. Dopo la disinfezione della pelle con cloroxidina, la pelle e i tessuti sottocutanei saranno anestetizzati usando 2-4 ml di lidocaina all'1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turchia). Una sonda ad ecografia lineare (sistema ad ultrasuoni diagnostico Minddray, modello DC-T6) sarà posizionata lungo il bordo mediale della scapola a livello della seconda e terza costola sul lato chirurgico.

I punti di riferimento anatomici, tra cui il trapezio, il muscolo maggiore rombo (RMM), il muscolo superiore posteriore di Serratus (SPSM) e la seconda e la terza costola saranno identificati. Usando un approccio in piano, un ago isolato ecogenico da 21 g 0,8 × 100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) sarà inserito nel piano fasciale tra la terza costola e lo SPSM. Il corretto posizionamento dell'ago sarà confermato con l'iniezione di soluzione salina isotonica da 1-2 ml. Dopo conferma e aspirazione negativa, saranno somministrati 30 mL di 0,25% di bupivacaina cloridrato (Buvasin®, VEM Pharmaceuticals, Turchia).

Verrà registrato il tempo di prestazione del blocco, definito come la durata dell'inizio del contatto della sonda ad ultrasuoni con la pelle al ritiro finale dell'ago dopo l'iniezione.

Blocco PECS II:

I pazienti verranno collocati in posizione supina e verrà somministrato il blocco PECS II. Prima di tutti i blocchi, la pelle verrà disinfettata con clorexidina e la pelle e il tessuto sottocutaneo saranno anestetizzati usando 2-4 ml di lidocaina all'1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turchia). Una sonda a ultrasuoni lineare (sistema ad ultrasuoni diagnostico Minddray, modello DC-T6) verrà utilizzata e posizionata a livello della terza e della quarta costola lungo la linea medio-assillare sul lato chirurgico.

I punti di riferimento anatomici chiave tra cui i muscoli anteriori di Pettoralis Major, Pettoralis Minor e Serratus, nonché la terza e la quarta costola. Utilizzando un approccio in piano, un ago isolato ecogeno da 21 g 0,8 × 100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) sarà avanzato nel piano fasciale tra i muscoli anteriori pettorali minori e serratus. Il corretto posizionamento dell'ago sarà confermato dall'iniezione di 1-2 ml di soluzione salina isotonica, seguita dalla somministrazione di 20 mL di 0,25% di bupivacaina cloridrato (Buvasin®, VEM Pharmaceuticals, Turchia).

L'ago verrà quindi reindirizzato al piano fasciale tra i muscoli minori pettorali e pettorali. Dopo l'aspirazione negativa e la conferma del posizionamento corretto con 1-2 ml di soluzione salina isotonica, verranno iniettati 10 ml di bupivacaina 0,25%.

Il tempo di prestazione del blocco definito come l'intervallo di tempo dall'intervallo della sonda ad ultrasuoni con la pelle al ritiro dell'ago dopo l'iniezione finale verrà registrata.

Anestesia generale All'ingresso nella sala operatoria, i pazienti saranno monitorati con elettrocardiografia, saturazione periferica dell'ossigeno (SPO₂) e pressione sanguigna non invasiva. L'anestesia sarà indotta con propofol endovenoso (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turchia), fentanil citrato (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry e Trade Inc., Ergene, Turchia) e Rocuronium Bromide (0.6 Mg/kg, Muscuron® e Chemical Industry Co., Turchia).

La manutenzione dell'anestesia sarà fornita utilizzando sevoflurano al 2% in una miscela di ossigeno-aria del 50% e un'infusione di remifentanil continua a 0,05 mcg/kg/min. Le impostazioni di ventilazione meccanica verranno regolate per fornire un volume di marea di 6-8 ml/kg con CO di marea terminale mantenuto a 30-35 mmHg. La profondità anestetica verrà monitorata continuamente utilizzando un monitor di indice bispettrale (BIS ™) (Medtronic PLC, Dublino, Irlanda), mirando a un valore BIS di 40-60. Se la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa media aumenta> 20% dal basale, la dose di remifentanil verrà titolata di conseguenza.

Trenta minuti prima della fine dell'intervento, tutti i pazienti riceveranno 15 mg/kg di paracetamolo per via endovenosa (ad es. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turchia) e 1 mg/kg di tramadolo endovenoso. Per prevenire nausea e vomito, verranno somministrati 0,15 mg/kg di ondansetron endovenoso. I pazienti con un'adeguata ventilazione spontanea saranno estubati e trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU).

Monitoraggio emodinamico La frequenza cardiaca, la pressione arteriosa sistolica, la pressione arteriosa diastolica, la pressione arteriosa media e la saturazione di ossigeno saranno registrati nei seguenti punti temporali: pre-induzione (linea di base), 5 minuti dopo l'induzione, 5 minuti dopo l'incisione chirurgica, 15 minuti dopo l'incisione e alla fine dell'intervento chirurgico.

Il dolore postoperatorio e l'uso analgesico verranno valutati usando il VAS a riposo (statico) e durante il movimento (dinamico) a 1, 3, 6, 12 e 24 ore dopo l'intervento. Tutti i pazienti useranno l'analgesia controllata dal paziente (PCA) senza infusione basale. Il dispositivo PCA verrà impostato per fornire 1 mg di morfina (concentrazione di 0,2 mg/ml) con un intervallo di blocco di 10 minuti. I pazienti saranno istruiti a premere il pulsante PCA quando VAS ≥4. Il paracetamolo endovenoso verrà somministrato ogni 8 ore. L'analgesia di salvataggio con tramadolo per via endovenosa (1 mg/kg) sarà fornita se i punteggi VAS rimangono ≥4. Verranno registrati le quantità totali di oppioidi, FANS e altri analgesici.

Recupero postoperatorio La qualità del recupero postoperatorio sarà valutato utilizzando il questionario sulla qualità del recupero-15 (QOR-15) di 15 elementi, che valuta cinque settori: dolore, comfort fisico, indipendenza fisica, supporto psicologico e stato emotivo.

La soddisfazione di soddisfazione del paziente e del chirurgo sarà valutata utilizzando una scala Likert a 5 punti, in cui 1 = non soddisfatto e 5 = molto soddisfatto, in base al feedback verbale sia del paziente che del chirurgo.

Nausea e vomito

La nausea e il vomito verranno valutati usando una scala a 4 punti:

0 = nessuno

1. = lieve
2. = moderato
3. = grave

Potenziali complicanze eventuali complicanze associate al blocco o alla procedura chirurgica (ad es. Ematoma, pneumotorace, tossicità anestetica locale, puntura vascolare o infezione).

Verrà registrata la durata dell'ospedale, la durata della fine dell'intervento chirurgico alle dimissioni ospedaliere.