Arteriální energetický tok vln a multidimenzionální zotavení u pacientů s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí podstupujících balónkovou plicní angioplastiku (WE FIX BPA)

Tato prospektivní observační studie si klade za cíl prozkoumat vztah mezi hemodynamickými metrikami založenými na pulzatilní vlně (WIA a REPA) odvozenými z tvarů vln tlaku v plicní tepně a multidimenzionálním klinickým zlepšením (zátěž pravé komory, 6MWT, NT-proBNP a kvalita života) u pacientů s CTEPH podstupujících BPA. Studie bude provedena v rámci standardní klinické péče bez dalších invazivních zákroků.

2. POZADÍ A ODŮVODNĚNÍ 2.1 Definice a význam CTEPH (Skupina 4 PH) je důsledkem organizovaného tromboembolického materiálu v plicních tepnách způsobujícího obstrukci a mikrovaskulární onemocnění. Diagnóza vyžaduje zobrazovací metody (V/Q, CTPA) a potvrzení pomocí RHC.

2.2 Role BPA BPA je indikována pro pacienty, kteří jsou technicky neoperabilní nebo mají přetrvávající PH po PEA. Současné směrnice podporují BPA pro zlepšení hemodynamiky a funkční kapacity.

2.3 Omezení standardních parametrů Tradiční metriky (mPAP, PVR) představují vztahy ustáleného průtoku. Zátěž pravé komory je také určena pulzatilní zátěží (poddajnost a odrazy). U CTEPH časování proximálních obstrukcí a distálního onemocnění významně ovlivňuje remodelaci pravé komory a klinickou odpověď.

2.4 Moderní hemodynamické metody: WIA a REPA WIA identifikuje dopředné a zpětné kompresní vlny (FCW, BCW) a expanzní vlny (FEW) v rámci srdečního cyklu. REPA rozkládá tlakovou vlnu na rezervoárový tlak (Pr), představující arteriální zásobu, a přebytečný tlak (Pxs), představující dynamickou vlnovou složku.

2.5 Odůvodnění studie Klinické odpovědi na BPA jsou heterogenní a ne vždy plně vysvětlitelné pomocí mPAP nebo PVR. Tato studie zkoumá, zda pulzatilní metriky (WIA/REPA) poskytují dřívější nebo citlivější markery klinického zotavení nebo předpovídají úspěšnost procedury.

3. CÍLE A HYPOTÉZY 3.1 Primární cíl Vyhodnotit vztah mezi změnami parametrů WIA/REPA (delta-WIA, delta-REPA) a multidimenzionálním klinickým zlepšením po sekvenčních sezeních BPA.

3.2 Sekundární cíle

• Porovnat sílu metrik založených na vlnách versus tradičních metrik (mPAP atd.) v předpovídání klinických výsledků.
• Definovat časové vzorce vlnových metrik intra-sezení (před-po) a inter-sezení.
• Prozkoumat vztah mezi výchozími vlnovými metrikami a bezpečnostními výsledky (např. plicní poranění, hemoptýza).
• Vyhodnotit diskriminační schopnost (ROC-AUC) WIA/REPA pro respondery versus nerepondery.

3.3 Hypotéza Zlepšení parametrů WIA a REPA odvozených z tvarů vln tlaku v PA významně koreluje s multidimenzionálním klinickým zlepšením po BPA.

4. DESIGN STUDIE 4.1 Shrnutí Prospektivní, jednocentrová, observační kohortová studie. Budou zařazeni postupní pacienti naplánovaní na BPA pro CTEPH. Měření probíhají během rutinních klinických procedur. Analýza dat je prováděna offline.

4.2 Časový plán

• T0 (Výchozí stav): Klinické hodnocení, NT-proBNP, Echo (TAPSE), 6MWT a EQ-5D-5L před první sezením BPA.
• Během BPA: Záznam tvaru vln tlaku v PA před a po každé sezení.
• Po sezení: Klinická a funkční hodnocení opakována podle harmonogramu hodnocení.

• Závěrečné sledování: Závěrečné hodnocení 1 měsíc po poslední sezení BPA. 5. ETICKÉ ASPEKTY Studie je v souladu s Helsinskou deklarací. Bylo získáno schválení etické komise. Od všech účastníků bude získán písemný informovaný souhlas. Osobní údaje budou pseudonymizovány.

  6. STUDIJNÍ POPULACE 6.1 Inkluzní kritéria

• Věk 18-85 let.
• Potvrzená diagnóza CTEPH způsobilá pro BPA.
• Hemodynamika: mPAP >20 mmHg, PAWP <=15 mmHg a PVR >2 WU.
• Technicky neoperabilní nebo přetrvávající/recidivující PH po PEA. 6.2 Exkluzní kritéria
• Převládající diagnóza PH jiná než CTEPH nebo závažné parenchymatózní plicní onemocnění.
• Aktivní infekce, nekontrolované systémové onemocnění, malignita nebo očekávaná délka života <12 měsíců.
• Těhotenství nebo kojení.
• Pokročilé selhání ledvin (eGFR <30 mL/min/1.73 m2) nebo kontraindikace kontrastní látky.
• Nedostatečná kvalita Echo pro analýzu zátěže.

• Významné artefakty v tlakových záznamech nebo nekontrolované arytmie (např. rychlá AF).

  7. SBĚR DAT A MĚŘENÍ 7.1 Hemodynamika RHC Budou zaznamenány rutinní parametry (RA, sPAP/dPAP/mPAP, CO/CI, PVR, PAC).

7.2 Získání tvaru vln tlaku v PA • Vzorkovací frekvence: >=100 Hz.

• Záznam: Minimálně 8-10 po sobě jdoucích úderů bez artefaktů po stabilizaci.

• Načasování: Před zákrokem a po zákroku při každé sezení BPA. 7.3 Metodologie WIA a REPA Bude využita přístup pouze na tlak. WIA bude kvantifikovat FCW, BCW, FEW a Index odrazu vln (WRI). REPA bude odhadovat rezervoárový tlak, přebytečný tlak, diastolickou časovou konstantu (tau) a asymptotický tlak (Pinf).

7.4 Multidimenzionální měřítka výsledků

• Funkce pravé komory: TAPSE
• Funkční kapacita: Vzdálenost ušlá za 6 minut (6MWD).
• Biomarkery: NT-proBNP.
• Kvalita života: Index EQ-5D-5L a VAS. 8. KONCOVÉ BODY 8.1 Primární koncový bod Spojitá korelace/asociace mezi delta-WIA/REPA a změnami ve čtyřech klinických doménách (zátěž pravé komory, 6MWD, NT-proBNP a EQ-5D-5L).

8.2 Sekundární koncové body

• Složené skóre klinické odpovědi (založené na Z-skóre).
• Intra-sezení versus inter-sezení hemodynamické trendy.
• Prediktivní hodnota pro komplikace procedury. 9. PLAN STATISTICKÉ ANALÝZY Analýzy budou provedeny pomocí R a Python (alfa=0.05).
• Deskriptivní statistika: Průměr +/- SD nebo Medián (IQR).
• Primární analýza: Korelace (Pearson/Spearman) a lineární regrese mezi delta-metrikami a klinickými koncovými body.
• Modelování: Zobecněné lineární smíšené modely (GLMM) s ID pacienta jako náhodný intercept pro zohlednění opakovaných sezení BPA.
• Nelineární modelování: Omezené kubické spliny (RCS) pro posouzení nelineárních vztahů.

• Přidaná hodnota: Čisté zlepšení reklasifikace (NRI) pro vlnové metriky nad standardní hemodynamikou.

  10. VELIKOST VZORKU A SÍLA Pro primární korelační analýzu s oboustranným alfa=0.05 a 80% silou pro detekci konzervativního efektu velikosti r=0.33 je potřeba přibližně 70 hodnotitelných pacientů. Pro zohlednění technických odpadů a ztrát ve sledování je plánováno cílové zařazení >=80 pacientů. Pro pilotní analýzu bude zařazeno 40 pacientů.

  11. BEZPEČNOST A MONITOROVÁNÍ Jako observační studie budou komplikace BPA (Reperfuzní poranění plic, hemoptýza, poranění cévy) řešeny podle institucionálních protokolů a zaznamenány pomocí standardizovaných definic. Závažné nežádoucí příhody (SAE) budou hlášeny etické komisi.