Flusso di Energia dell'Onda Arteriosa e Recupero Multidimensionale in Pazienti con Ipertensione Polmonare Tromboembolica Cronica Sottoposti ad Angioplastica Polmonare con Palloncino (WE FIX BPA)

Questo studio osservazionale prospettico mira a indagare la relazione tra le metriche emodinamiche basate sull'onda pulsatile (WIA e REPA) derivate dalle forme d'onda della pressione arteriosa polmonare e il miglioramento clinico multidimensionale (strain del ventricolo destro, 6MWT, NT-proBNP e qualità della vita) in pazienti con CTEPH sottoposti a BPA. Lo studio sarà condotto all'interno dell'assistenza clinica standard senza interventi invasivi aggiuntivi.

2. CONTESTO E RAZIONALE 2.1 Definizione e Importanza La CTEPH (PH di Gruppo 4) deriva da materiale tromboembolico organizzato nelle arterie polmonari che causa ostruzione e malattia microvascolare. La diagnosi richiede imaging (V/Q, CTPA) e conferma tramite RHC.

2.2 Ruolo della BPA La BPA è indicata per pazienti tecnicamente inoperabili o con PH persistente dopo PEA. Le linee guida attuali supportano la BPA per migliorare l'emodinamica e la capacità funzionale.

2.3 Limiti dei Parametri Standard Le metriche tradizionali (mPAP, PVR) rappresentano relazioni di flusso stazionario. Il postcarico del VD è anche determinato dal carico pulsatile (compliance e riflessioni). Nella CTEPH, le ostruzioni prossimali e il timing della malattia distale influenzano significativamente il rimodellamento del VD e la risposta clinica.

2.4 Metodi Emodinamici Moderni: WIA e REPA La WIA identifica le onde di compressione anterograde e retrograda (FCW, BCW) e le onde di espansione (FEW) all'interno del ciclo cardiaco. La REPA scompone la forma d'onda della pressione in pressione di serbatoio (Pr), che rappresenta lo stoccaggio arterioso, e pressione in eccesso (Pxs), che rappresenta la componente dinamica dell'onda.

2.5 Razionale dello Studio Le risposte cliniche alla BPA sono eterogenee e non sempre completamente spiegate da mPAP o PVR. Questo studio esplora se le metriche pulsatorie (WIA/REPA) forniscono marcatori più precoci o più sensibili di recupero clinico o predicono il successo procedurale.

3. OBIETTIVI E IPOTESI 3.1 Obiettivo Primario Valutare la relazione tra le variazioni nei parametri WIA/REPA (delta-WIA, delta-REPA) e il miglioramento clinico multidimensionale dopo sessioni sequenziali di BPA.

3.2 Obiettivi Secondari

• Confrontare la forza delle metriche basate sull'onda rispetto alle metriche tradizionali (mPAP, ecc.) nel predire gli outcome clinici.
• Definire i pattern temporali delle metriche dell'onda intra-sessione (pre-post) e inter-sessione.
• Esplorare la relazione tra le metriche dell'onda basali e gli outcome di sicurezza (es. lesione polmonare, emottisi).
• Valutare il potere discriminatorio (ROC-AUC) di WIA/REPA per responder versus non-responder.

3.3 Ipotesi I miglioramenti nei parametri WIA e REPA derivati dalle forme d'onda della pressione polmonare si correlano significativamente con il miglioramento clinico multidimensionale dopo BPA.

4. DISEGNO DELLO STUDIO 4.1 Riassunto Studio prospettico, monocentrico, di coorte osservazionale. Saranno arruolati pazienti consecutivi programmati per BPA per CTEPH. Le misurazioni avvengono durante le procedure cliniche di routine. L'analisi dei dati viene eseguita offline.

4.2 Cronologia

• T0 (Baseline): Valutazione clinica, NT-proBNP, Eco (TAPSE), 6MWT e EQ-5D-5L prima della prima sessione di BPA.
• Durante la BPA: Registrazione della forma d'onda della pressione polmonare prima e dopo ogni sessione.
• Post-Sessione: Valutazioni cliniche e funzionali ripetute secondo il programma di valutazione.
• Follow-up Finale: Valutazione finale 1 mese dopo l'ultima sessione di BPA.

5. CONSIDERAZIONI ETICHE Lo studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki. È stata ottenuta l'approvazione del Comitato Etico. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i partecipanti. I dati personali saranno pseudonimizzati.

6. POPOLAZIONE DELLO STUDIO 6.1 Criteri di Inclusione

• Età 18-85 anni.
• Diagnosi di CTEPH confermata eleggibile per BPA.
• Emodinamica: mPAP >20 mmHg, PAWP <=15 mmHg e PVR >2 WU.
• Inoperabilità tecnica o PH persistente/recidivante post-PEA.

6.2 Criteri di Esclusione

• Diagnosi di PH predominante diversa dalla CTEPH o grave malattia polmonare parenchimale.
• Infezione attiva, malattia sistemica non controllata, neoplasia maligna o aspettativa di vita <12 mesi.
• Gravidanza o allattamento.
• Insufficienza renale avanzata (eGFR <30 mL/min/1.73 m2) o controindicazione al mezzo di contrasto.
• Qualità ecografica inadeguata per l'analisi dello strain.
• Artefatti significativi nei tracciati pressori o aritmie non controllate (es. FA rapida).

7. RACCOLTA DEI DATI E MISURAZIONI 7.1 Emodinamica RHC Saranno registrati i parametri di routine (RA, sPAP/dPAP/mPAP, CO/CI, PVR, PAC).

7.2 Acquisizione della Forma d'Onda della Pressione Polmonare • Frequenza di campionamento: >=100 Hz.

• Registrazione: Minimo 8-10 battiti consecutivi privi di artefatti dopo stabilizzazione.

• Tempistica: Pre-intervento e post-intervento in ogni sessione di BPA.

7.3 Metodologia WIA e REPA Verrà utilizzato un approccio basato solo sulla pressione. La WIA quantificherà FCW, BCW, FEW e l'Indice di Riflessione dell'Onda (WRI). La REPA stimerà la pressione di serbatoio, la pressione in eccesso, la costante di tempo diastolica (tau) e la pressione asintotica (Pinf).

7.4 Misure di Outcome Multidimensionali

• Funzione del VD: TAPSE
• Capacità Funzionale: Distanza percorsa in 6 minuti (6MWD).
• Biomarcatori: NT-proBNP.
• Qualità della Vita: Indice EQ-5D-5L e VAS.

8. ENDPOINT 8.1 Endpoint Primario La correlazione/associazione continua tra delta-WIA/REPA e le variazioni nei quattro domini clinici (strain del VD, 6MWD, NT-proBNP e EQ-5D-5L).

8.2 Endpoint Secondari

• Punteggio di Risposta Clinica Composito (basato su Z-score).
• Tendenze emodinamiche intra-sessione vs. inter-sessione.
• Valore predittivo per complicanze procedurali.

9. PIANO DI ANALISI STATISTICA Le analisi saranno eseguite utilizzando R e Python (alfa=0.05).

• Statistiche Descrittive: Media +/- DS o Mediana (IQR).
• Analisi Primaria: Correlazione (Pearson/Spearman) e regressione lineare tra delta-metriche e endpoint clinici.
• Modellazione: Modelli Lineari Generalizzati Misti (GLMM) con ID paziente come intercetta casuale per considerare le sessioni di BPA ripetute.
• Modellazione non lineare: Spline Cubiche Ristrette (RCS) per valutare relazioni non lineari.
• Valore Aggiunto: Miglioramento della Riclassificazione Netta (NRI) per le metriche dell'onda rispetto all'emodinamica standard.

10. DIMENSIONE DEL CAMPIONE E POTENZA Per un'analisi di correlazione primaria con alfa bilaterale=0.05 e potenza dell'80% per rilevare una dimensione dell'effetto conservativa di r=0.33, sono necessari circa 70 pazienti valutabili. Per considerare abbandoni tecnici e perdite al follow-up, è pianificato un arruolamento target di >=80 pazienti. Per l'analisi pilota, saranno arruolati 40 pazienti.

11. SICUREZZA E MONITORAGGIO Essendo uno studio osservazionale, le complicanze della BPA (Lesione Polmonare da Riperfusione, emottisi, lesione vascolare) saranno gestite secondo i protocolli istituzionali e registrate utilizzando definizioni standardizzate. Gli Eventi Avversi Gravi (SAE) saranno segnalati al Comitato Etico.