Prevence dekompenzace u jaterní cirhózy

Pacienti s cirhózou mají tendenci zadržovat sodík a vodu vedoucí k rozvoji ascitu, který v terminálním stadiu dekompenzace nelze odstranit ani přes nasazení masivní diuretické léčby. Tito dekompenzovaní pacienti mají velmi vysokou mortalitu 50 % do 3 let a morbiditu a až dosud žádná symptomatická léčba nedokázala zlepšit prognózu.

Předpokládá se, že ascites a edém se vyvíjejí zaprvé v důsledku retence sodíku v ledvinách sekundárně ke zvýšené aktivitě hormonů, jako je angiotensin II a aldosteron, které mohou být stimulovány sníženou arteriální náplní způsobenou systémovou vazodilatací, a zadruhé v důsledku jaterní fibrózy, která může způsobit lymfatické přetečení a vznik ascitu.

Předpokládá se, že snížené plnění centrálního objemu stimuluje baroreceptory s aktivací systému renin-angiotenzin-aldosteron, sympatického nervového systému a arginin-vazopresinu.

U pacientů s cirhózou se předpokládá, že systémová vazodilatace s hypotenzí, tachykardií, zvýšeným srdečním výdejem a zvýšeným objemem plazmy je způsobena zvýšenými hladinami vazodilatačních látek, jako je oxid dusnatý (NO), ale blokuje syntézu NO pomocí N(G)-monomethyl-L- arginin-acetát (L-NMMA) neovlivňoval příznivě vylučování sodíku ledvinami, pravděpodobně kvůli důležité úloze NOS při manipulaci se sodíkem ledvinami.

Je zřejmé, že patofyziologie rozvoje nadměrné retence sodíku a vody u pacientů s cirhózou není dostatečně objasněna a že zvýšené znalosti v této oblasti mohou zlepšit terapeutické možnosti. Pacienti s cirhózou bez ascitu mají normální nebo zvýšenou glomerulární filtraci (GFR) a normální nebo snížené plazmatické hladiny reninu, angiotenzinu II a aldosteronu. Pozdější renální průtok krve a GFR mohou být sníženy a pacienti mají vášnivou tubulární reabsorpci sodíku, protože mohou produkovat moč prakticky bez sodíku. Tyto funkční renální změny ustoupí po transplantaci s normálními játry. Byly předloženy návrhy, že přeplnění spíše než centrální nedostatečné vyplnění předchází tvorbě ascitu. V každém případě je blokáda mineralokortikoidního receptoru spironolaktonem účinnou diuretickou léčbou u mnoha pacientů s cirhózou, což ukazuje na význam distální části nefronu při zprostředkování nadměrné reabsorpce sodíku.

Angiotenzin II (ANG II) se váže na AT1 receptor lokalizovaný v ledvinových glomerulech a tubulech, nadledvinách a arteriolách, nejen eferentních arteriolách v ledvinách, ale také rezistentních cévách systémové vaskulatury. V nadledvinách ANG II stimuluje sekreci aldosteronu. Kromě toho se u potkanů ​​ukázalo, že exprese vazopresinového receptoru V2 je upregulována ang II, což je účinek, o kterém se očekává, že zvýší reabsorpci vody (10). Nejpravděpodobněji ANG II zhoršuje portální hypertenzi v důsledku stimulace hvězdicových myofibroblastů, což může být součástí circulus vitiosus, který by měl být při cirhóze porušen. U další poruchy udržení objemu - srdečního selhání - se blokáda systému renin angiotenzin aldosteron ukázala jako extrémně účinná při zpomalení progrese onemocnění.

Léčba pacientů s cirhózou pomocí ACE inhibitorů byla vyzkoušena, ale byla špatně tolerována, protože krevní tlak a GFR poklesly. V jedné studii však přidání nízké dávky kaptoprilu k furosemidu a spironolaktonu zvýšilo natriurézu u poloviny pacientů. Dalo by se očekávat, že blokátor ANG II bude u cirhotických pacientů lépe tolerován, protože metabolismus bradykininu, tvorba NO a prostaglandinů nejsou ovlivněny. V souladu s tím tři nedávné studie ukázaly, že nízké dávky receptoru ANG II typu I blokující zvýšené vylučování sodíku u pacientů s cirhózou bez ovlivnění systémové nebo renální hemodynamiky, rovněž u pacientů s normálními systémovými hladinami renin-angiotenzin-aldosteronu. Losartan v dávce 7,5 mg byl schopen působit proti retenci sodíku, která se jinak prokázala u preascitických pacientů přecházejících z polohy vleže do stoje. Nízká dávka losartanu mohla inhibovat retenci sodíku , pokud pacienti s preascitickým stavem dostávali dietu s vysokým obsahem sodíku . Losartan podávaný ve vyšší dávce -25 mg denně - preascitickým i ascitickým pacientům zvýšil GFR a natriurézu bez ovlivnění krevního tlaku. Na rozdíl od některých předchozích výsledků Schneider et al zjistili, že losartan byl schopen snížit portální tlak pacientů s cirhózou v dávce, při které nebyl nepříznivě ovlivněn systémový oběh, a dokonce bylo možné prokázat natriuretický účinek. V souladu s tím byl prokázán redukční účinek antagonisty ANG II Irbesartanu. Bohužel zlepšující účinek antagonistů ANG II na portální tlak bez nepříznivých účinků na krevní tlak nemohl být prokázán ve dvou nedávných studiích. Dlouhodobá (let) longitudinální studie pacientů s cirhózou s registrací po sobě jdoucích změn v zacházení se sodíkem, systémové a renální hemodynamice a neurohumorálních regulacích nebyla nikdy provedena, ale pravděpodobně objasní patofyziologii těchto pacientů. Kromě toho se předpokládá, že včasná intervence s antagonistou receptoru ANG II Losartanem by mohla oddálit nebo dokonce zabránit rozvoji dekompenzovaného stadia a tak zlepšit přežití a kvalitu života u těchto pacientů.