Prevención de la Descompensación en la Cirrosis Hepática

Los pacientes con cirrosis tienden a retener sodio y agua, lo que lleva al desarrollo de ascitis, que en la etapa terminal de descompensación no puede eliminarse a pesar del uso de un tratamiento diurético masivo. Estos pacientes descompensados ​​tienen una mortalidad muy elevada del 50 % a los 3 años y morbilidad, y hasta el momento ningún tratamiento sintomático ha conseguido mejorar el pronóstico.

Se ha planteado la hipótesis de que la ascitis y el edema se desarrollan primero debido a la retención renal de sodio secundaria al aumento de la actividad de hormonas como la angiotensina II y la aldosterona, que pueden ser estimuladas por la reducción del llenado arterial causado por la vasodilatación sistémica, y en segundo lugar debido a la fibrosis hepática que puede causar insuficiencia linfática. desbordamiento y formación de ascitis.

Se cree que la disminución del volumen central estimula los barorreceptores con la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y la arginina vasopresina.

En pacientes cirróticos, se cree que la vasodilatación sistémica con hipotensión, taquicardia, aumento del gasto cardíaco y aumento del volumen plasmático es causada por niveles elevados de sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico (NO), pero bloqueando la síntesis de NO usando N(G)-monometil-L- El acetato de arginina (L-NMMA) no influyó favorablemente en la excreción renal de sodio, probablemente debido a un papel importante de la NOS en el manejo renal del sodio.

Es evidente que la fisiopatología del desarrollo de retención excesiva de sodio y agua en pacientes cirróticos no está suficientemente dilucidada, y que un mayor conocimiento en este campo puede mejorar las posibilidades terapéuticas. Los pacientes con cirrosis sin ascitis tienen una tasa de filtración glomerular (TFG) normal o aumentada y niveles plasmáticos de renina, angiotensina II y aldosterona normales o suprimidos. Posteriormente, el flujo sanguíneo renal y la TFG pueden disminuir y los pacientes tienen una reabsorción tubular ávida de sodio, ya que pueden producir una orina prácticamente libre de sodio. Estos cambios renales funcionales retroceden después del trasplante con un hígado normal. Se han hecho sugerencias de que el llenado excesivo en lugar del llenado insuficiente central precede a la formación de ascitis. En cualquier caso, el bloqueo del receptor de mineralocorticoides con espironolactona es un tratamiento diurético eficaz en muchos pacientes cirróticos, y esto apunta a la importancia de la parte distal de la nefrona en la mediación del exceso de reabsorción de sodio.

La angiotensina II (ANG II) se une al receptor AT1 localizado en los glomérulos y túbulos renales, las glándulas suprarrenales y las arteriolas, no solo las arteriolas eferentes de los riñones, sino también los vasos de resistencia de la vasculatura sistémica. En las suprarrenales, la ANG II estimula la secreción de aldosterona. Además, se ha demostrado en ratas que la expresión del receptor de vasopresina V2 está aumentada por la ang II, un efecto que se espera aumente la reabsorción de agua (10). Lo más probable es que la ANG II agrave la hipertensión portal debido a la estimulación de los miofibroblastos estrellados, y esto puede ser parte del círculo vicioso que debe romperse en la cirrosis. En otro trastorno de retención de volumen, la insuficiencia cardíaca, se ha demostrado que el bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona es extremadamente eficaz para retardar la progresión de la enfermedad.

Se ha intentado el tratamiento de pacientes cirróticos con inhibidores de la ECA, pero se toleró mal debido a la disminución de la presión arterial y la tasa de filtración glomerular. Sin embargo, en un estudio, la adición de una dosis baja de captopril a la furosemida y la espironolactona aumentó la natriuresis en la mitad de los pacientes. Se podría esperar que un bloqueador de ANG II fuera mejor tolerado en pacientes cirróticos, porque el metabolismo de la bradicinina y la producción de NO y prostaglandinas no se ven afectados. En consecuencia, tres estudios recientes han demostrado que el bloqueo del receptor tipo I de ANG II en dosis bajas aumenta la excreción de sodio en pacientes cirróticos sin afectar la hemodinámica sistémica o renal, también en pacientes con niveles sistémicos normales de renina-angiotensina-aldosterona. Losartán a una dosis de 7,5 mg fue capaz de contrarrestar la retención de sodio demostrada en pacientes preascíticos que pasaban de la posición supina a la de pie. Las dosis bajas de Losartan podrían inhibir la retención de sodio cuando los pacientes con preascitis recibieron una dieta alta en sodio. Losartán administrado a una dosis más alta (25 mg al día) a pacientes tanto preascíticos como ascíticos aumentó la TFG y la natriuresis sin afectar la presión arterial. En contraste con algunos resultados previos, Schneider et al encontraron que Losartan fue capaz de reducir la presión portal de pacientes cirróticos a una dosis en la que la circulación sistémica no se vio afectada negativamente, e incluso se pudo demostrar un efecto natriurético. En consecuencia, se ha demostrado un efecto reductor del antagonista de ANG II Irbesartán. Lamentablemente, en dos estudios recientes no se pudo demostrar un efecto de mejora de los antagonistas de ANG II sobre la presión portal sin efectos adversos sobre la presión arterial. Nunca se ha realizado un estudio longitudinal a largo plazo (años) de pacientes cirróticos con registro de cambios consecutivos en el manejo del sodio, la hemodinámica sistémica y renal y las regulaciones neurohumorales, pero es probable que elucide la fisiopatología en estos pacientes. Además, se plantea la hipótesis de que la intervención temprana con el antagonista del receptor de ANG II Losartan podría retrasar o incluso prevenir el desarrollo de la etapa descompensada y, por lo tanto, mejorar la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes.