Jediný komplexní ultrazvuk k vyloučení hluboké žilní trombózy u vysoce rizikových pacientů

Typ studie: Prospektivní klinická kohortová studie.

Pacienti: 193 postupně zařazených pacientů hodnocených pro podezření na symptomatickou hlubokou žilní trombózu nohy, hlášení do LDS Hospital nebo Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory. Cévní technici budou vyšetřovat pacienty pro vstup do studie pomocí jednoduchého dotazníku. Ti, kteří splňují kritéria screeningu, budou poté vedeni rozhovorem s koordinátorem studie, aby se ověřilo, že splňují kritéria pro zařazení, nemají žádná vyloučení a poskytují informovaný souhlas.

Údaje o demografické a lékařské anamnéze:

Klinické proměnné studie se získají z pohovoru se zapisovatelem a elektronického lékařského záznamu při vstupu a zahrnou se do počítačové klinické databáze. Zahrnují věk, pohlaví, hmotnost, kritéria pro zařazení a vyloučení a klinické informace nezbytné pro vytvoření klinického skóre před testem. Demografické informace a základní biometrické údaje (pohlaví, výška, váha, obvod nohou) získá a zaznamená koordinátor studie. Dokumenty informovaného souhlasu budou získány a uloženy v souladu se zásadami institucionálního kontrolního výboru. Všechny pacientky podstoupí před vstupem do studie těhotenský test z moči nebo séra.

Měření: Výzkumný lékař provede krátké klinické hodnocení specifické pro stanovení pravděpodobnosti hluboké žilní trombózy před testem před vyhodnocením pomocí diagnostických testů. Tento formalizovaný bodovací systém byl ověřen v předchozí studii. Pacienti s klinickým skóre „DVT nepravděpodobné“ podstoupí komplexní duplexní ultrasonografii. Pokud je normální, budou pacienti sledováni pro klinické příhody, jak je popsáno níže.

Pacienti, kteří nebyli studováni (zahrnující skupinu s nižší pravděpodobností DVT před testem), budou pokračovat v diagnostickém testování a další péči odesílajícího lékaře. Demografické informace budou použity v popisných částech studie k prokázání prevalence rizika, ale pacienti nebudou sledováni z hlediska klinického výsledku.

Bodovací systém pro stanovení pravděpodobnosti před testem je ten, který popsal Wells et al. Pacienti se skóre odpovídajícím „DVT nepravděpodobné“ budou testováni a léčeni podle ošetřujících lékařů a výsledky nejsou sledovány.

U pacientů s předtestovou pravděpodobností „pravděpodobné DVT“ bude provedena komplexní ultrasonografie v B-módu v reálném čase s barevnou Dopplerovou analýzou (CDU).

Pro CDU vyšetření bude použita standardizovaná technika. Bude posouzena stlačitelnost žil. Výsledky budou kategorizovány jako normální, pokud jsou všechny zobrazené žilní segmenty plně stlačitelné, jako abnormální, pokud je identifikován nestlačitelný segment, nebo jako nevhodné pro interpretaci.

Interpretaci budou provádět zkušení pracovníci cévní chirurgie podle protokolů aktuálně používaných v LDS Hospital a Intermountain Medical Center. Nálezy budou redigovány do konkrétních datových polí tlumočníkem podle formuláře vytvořeného pro tento účel. Formulář vyplní tlumočnický chirurg a vloží do deníku pacientů pro záznam do databáze referentkou pro zadávání dat.

Variabilita mezi pozorovateli bude omezena použitím apriorních kritérií pro pozitivní a negativní studii a použitím pouze tlumočníků privilegovaných společností Intermountain Healthcare k interpretaci vaskulárních studií, kteří mají značné zkušenosti a odborné znalosti. Shoda mezi pozorovateli pro tuto techniku ​​byla shledána vysokou.

Pokud je výsledek počáteční CDU normální (neidentifikována žádná DVT), antikoagulace bude vysazena bez ohledu na příznaky.

Pokud je výsledek testování abnormální (identifikována DVT), bude podána antikoagulace, pokud není kontraindikována, podle zavedených protokolů.

Subjekty, jejichž výsledky jsou klasifikovány jako nedostatečné pro interpretaci, budou mít zaznamenány důvody a budou vyloučeny z analýzy. Další vedení obdrží podle uvážení lékaře ZZS.

Dlouhodobé sledování Pacienti ve sledované kohortě (negativní CDU) podstoupí tříměsíční klinické sledování, strategii používanou v mnoha diagnostických studiích pro DVT. Pacienti budou poučeni, aby se okamžitě vrátili na naši pohotovost, pokud mají příznaky nebo známky žilní trombózy nebo plicní embolie. Specialista na tromboembolickou nemoc je posoudí po 3 měsících telefonickým rozhovorem.

Při následném vyšetření bude odebrána intervalová anamnéza s důrazem na specifické příznaky (včetně bolesti nohou, citlivosti a otoku, bolesti na hrudi, dušnosti, hemoptýzy a synkopy), hospitalizace, intervalové vyšetření na DVT nebo PE a použití antikoagulancií . U všech pacientů, kteří zemřou, bude příčina smrti určena pitvou nebo nezávislým klinickým hodnocením, pokud nelze pitvu získat.

Výsledky následného hodnocení zanese do datového listu hodnotící lékař vytvořený pro tento účel. Tento list vloží do deníku koordinátor studie a informace do databáze přidá referent pro zadávání dat. Hodnotící lékař na základě klinického podezření odešle pacienty k příslušnému vyšetření na tromboembolickou nemoc. Pacienti s podezřením na hlubokou žilní trombózu budou odesláni na kompresivní ultrasonografii. Pokud je CDU abnormální, pacienti budou léčeni antikoagulační terapií. Pokud je normální, pacienti budou odesláni na venografii (současný test zlatého standardu), aby se vyloučila diagnóza hluboké žilní trombózy. Pacienti s podezřením na plicní embolii podstoupí objektivní vyšetření s ventilačně-perfuzním plicním skenováním a, pokud je to indikováno, plicní angiografií nebo počítačovou tomografií s vysokým rozlišením. Kvalifikovaní lékaři zaslepení vůči kohortě subjektu provedou interpretaci všech testování.

Hlavní výsledná opatření a statistická srovnání:

Primárním výsledným měřítkem bude žilní trombóza, plicní embolie (VTE) a úmrtí na tromboembolickou chorobu během sledování potvrzeného objektivním testováním do 3 měsíců po zařazení.

Studie bude navržena tak, aby odhadla četnost příhod tromboembolické nemoci a úmrtí souvisejících s tromboembolickou nemocí v normální kohortě během tříměsíčního období sledování. Přesný 95% interval spolehlivosti, který vylučuje 3% míru VTE, bude definován jako klinicky přijatelný v souladu s předchozími studiemi diagnostiky hluboké žilní trombózy.

Vyhodnocení výsledků:

Bude jmenován panel tří nezávislých lékařů se zavedenou odborností v oblasti žilního tromboembolismu, aby posoudil všechna podezření na VTE a všechny diagnostické testy na VTE, ke kterým došlo během období sledování. Spory vyřeší prostá většina.

Metodologické problémy a zamezení zkreslení Zařazením po sobě jdoucích pacientů do studie se vyhnete zkreslení výběru. Abychom se vyhnuli zkreslení během počátečního testovacího období, stanovili jsme předem definovaná kritéria pro negativní a pozitivní studie. Další diagnostické testy na pacientech s negativními výsledky nebudou prováděny, pokud to nebude diktováno následným hodnocením. Pacienti v observačních kohortách nebudou léčeni a terapie bude podávána všem pacientům s pozitivními výsledky. Zkreslení diagnostického podezření bude zabráněno objektivním testováním všech pacientů, kteří se během sledování vrátí s příznaky nebo známkami naznačujícími hlubokou žilní trombózu nebo plicní embolii. Zkreslení interpretace bude zabráněno získáním nezávislé interpretace následného testování u pacientů s podezřením na onemocnění. Tlumočník bude zaslepen k výsledkům vstupního ultrazvuku a kohortě, do které pacient patří. Všechna úmrtí budou nezávisle posouzena. Recenzent bude zaslepen ke kohortě, do které pacient patří. Důvěrnost pacienta bude zachována tím, že protokol totožnosti pacienta bude oddělen od databáze, která bude používat pouze jedinečné číselné identifikátory. Kompletní sledování dat bude zajištěno porovnáním registračního protokolu a databáze nezávislým recenzentem.

Statistická analýza a velikost vzorku

Popisné statistiky pro věk, pohlaví, symptomy při projevu (bolest, citlivost, trvání symptomů), klinické stavy (nedávná operace, nedávná hospitalizace, rakovina, městnavé srdeční selhání, nedávná imobilizace, nedávný porod, celulitida, povrchová flebitida a rodinná anamnéza tromboembolických onemocnění nemoc) a vypočítá se skóre pravděpodobnosti před testem pro charakterizaci studované populace.

Četnost tromboembolických komplikací a úmrtí na tromboembolickou nemoc bude vypočtena pro pacienty ve dvou sledovaných kohortách.

Pro sledovanou kohortu bude exaktními metodami vypočítán oboustranný interval spolehlivosti pro četnost příhod (objektivně ověřený žilní tromboembolismus). Pokud tento interval spolehlivosti vylučuje běžně přijímaný prahový výskyt událostí 3 %, dojdeme k závěru, že diagnostická strategie je klinicky platná.

Popíšeme také klinické charakteristiky sraženin a další koncové body, pokud budou tyto údaje k dispozici.

Velikost vzorku 193 pacientů, kteří splňují kritéria vhodnosti, byla zvolena tak, aby přesný 95% interval spolehlivosti vyloučil výskyt žilního tromboembolismu ve sledované kohortě 3 %. Vyloučení četnosti příhod 3 % je běžně přijímaným standardem, podle kterého jsou diagnostické strategie považovány za klinicky přijatelné.