Enkele uitgebreide echografie om DVT uit te sluiten bij patiënten met een hoog risico

Ontwerp: Prospectieve klinische cohortstudie.

Patiënten: 193 opeenvolgend ingeschreven patiënten beoordeeld op vermoedelijke symptomatische diepe veneuze trombose van het been, rapporterend aan het LDS Hospital of Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory. Vasculaire technici screenen patiënten voor deelname aan het onderzoek met een eenvoudige vragenlijst. Degenen die aan de screeningcriteria voldoen, worden vervolgens geïnterviewd door de studiecoördinator om te controleren of ze voldoen aan de opnamecriteria, geen uitsluitingen hebben en geïnformeerde toestemming geven.

Demografische en medische geschiedenisinformatie:

Klinische studievariabelen worden verkregen uit het interview met de inschrijver en het elektronische medische dossier bij binnenkomst en opgenomen in een geautomatiseerde klinische database. Ze omvatten leeftijd, geslacht, gewicht, inclusie- en exclusiecriteria en klinische informatie die nodig is om de pre-test klinische score te creëren. Demografische informatie en biometrische basisgegevens (geslacht, lengte, gewicht, beenomtrek) worden verkregen en vastgelegd door de studiecoördinator. Geïnformeerde toestemmingsdocumenten zullen worden verkregen en opgeslagen volgens het beleid van de Institutional Review Board. Alle vrouwelijke patiënten ondergaan een urine- of serumzwangerschapstest voorafgaand aan deelname aan de studie.

Metingen: een onderzoeksarts zal een korte klinische beoordeling uitvoeren die specifiek is voor het bepalen van de kans op DVT vóór de test, voorafgaand aan de evaluatie met diagnostische tests. Dit geformaliseerde scoresysteem is gevalideerd in een eerdere studie. Patiënten met een klinische score van "DVT onwaarschijnlijk" zullen uitgebreide duplex echografie ondergaan. Indien normaal, zullen patiënten worden gevolgd voor klinische gebeurtenissen zoals hieronder beschreven.

Patiënten die niet zijn onderzocht (bestaande uit een groep met een lagere pre-testkans op DVT) zullen doorgaan met diagnostisch onderzoek en verdere zorg door de verwijzende arts. Demografische informatie zal worden gebruikt in de beschrijvende delen van de studie om de risicoprevalentie aan te tonen, maar patiënten zullen niet worden gevolgd voor klinische resultaten.

Het scoresysteem om de pre-testkans te bepalen is beschreven door Wells et al. Patiënten met een score die overeenkomt met "DVT onwaarschijnlijk" zullen worden getest en behandeld volgens de behandelende clinici en worden niet gevolgd voor de resultaten.

Uitgebreide, real-time B-modus echografie met kleuren Doppler-analyse (CDU) zal worden uitgevoerd op patiënten met een pre-testkans van "DVT Likely".

Voor het CDU-onderzoek wordt een gestandaardiseerde techniek gebruikt. Samendrukbaarheid van de aderen zal worden beoordeeld. De resultaten worden gecategoriseerd als normaal als alle afgebeelde veneuze segmenten volledig comprimeerbaar zijn, als abnormaal als een niet-comprimeerbaar segment wordt geïdentificeerd, of als onvoldoende voor interpretatie.

De interpretatie zal worden uitgevoerd door ervaren vaatchirurgisch personeel volgens de protocollen die momenteel in gebruik zijn bij het LDS Hospital en het Intermountain Medical Center. Bevindingen worden door de interpreterende chirurg aangepast aan specifieke gegevensvelden volgens een formulier dat voor dit doel is gegenereerd. Het formulier wordt ingevuld door de interpreterende chirurg en toegevoegd aan het patiëntenlogboek voor invoer in de database door de gegevensinvoermedewerker.

De variabiliteit tussen waarnemers zal worden beperkt door a priori criteria te gebruiken voor een positieve en negatieve studie en door alleen tolken te gebruiken die door Intermountain Healthcare zijn bevoorrecht om vasculaire studies te interpreteren, die aanzienlijke ervaring en expertise hebben. De overeenstemming tussen de waarnemers voor deze techniek blijkt hoog te zijn.

Als het resultaat van de initiële CDU normaal is (geen DVT geïdentificeerd), zal antistolling worden onthouden, ongeacht de symptomen.

Als het testresultaat abnormaal is (DVT geïdentificeerd), zal antistolling worden gegeven, tenzij gecontra-indiceerd, volgens vastgestelde protocollen.

Proefpersonen van wie de resultaten als onvoldoende voor interpretatie worden geclassificeerd, zullen de redenen vastleggen en worden uitgesloten van analyse. Ze krijgen verder beheer volgens het oordeel van de spoedarts.

Langdurige follow-up Patiënten in het observatiecohort (negatieve CDU) zullen drie maanden klinische follow-up ondergaan, een strategie die in veel diagnostische onderzoeken naar DVT wordt gebruikt. Patiënten krijgen de instructie om onmiddellijk terug te keren naar onze afdeling spoedeisende hulp als ze symptomen of tekenen van veneuze trombose of longembolie hebben. Een trombo-embolische ziektespecialist zal ze na 3 maanden telefonisch interviewen.

Bij het vervolgonderzoek wordt een intervalgeschiedenis afgenomen met de nadruk op specifieke symptomen (waaronder beenpijn, gevoeligheid en zwelling, pijn op de borst, kortademigheid, bloedspuwing en syncope), ziekenhuisopname, intervalevaluatie voor DVT of PE en gebruik van anticoagulantia . Voor alle patiënten die overlijden, zal de doodsoorzaak worden bepaald door autopsie of door een onafhankelijke klinische beoordeling als autopsie niet kan worden verkregen.

De resultaten van de follow-upbeoordeling worden door de beoordelende clinicus voor dit doel op een gegevensblad ingevoerd. Dit blad wordt door de studiecoördinator aan het logboek toegevoegd en door de data-entry-medewerker aan de database toegevoegd. De beoordelende clinicus zal patiënten doorverwijzen voor passend onderzoek naar trombo-embolische aandoeningen op basis van klinische verdenking. Patiënten die verdacht worden van diepe veneuze trombose worden doorverwezen voor compressie-echografie. Als CDU abnormaal is, worden patiënten behandeld met antistollingstherapie. Indien normaal, worden patiënten doorverwezen voor venografie (de huidige gouden standaardtest) om de diagnose DVT uit te sluiten. Patiënten die verdacht worden van longembolie zullen objectief worden getest met ventilatie-perfusie-longscanning en, indien geïndiceerd, longangiografie of computertomografie met hoge resolutie. Gekwalificeerde artsen die blind zijn voor het cohort van de proefpersoon, zullen alle tests interpreteren.

Belangrijkste uitkomstmaten en statistische vergelijkingen:

Primaire uitkomstmaat is veneuze trombose, longembolie (VTE) en overlijden door trombo-embolische ziekte tijdens follow-up bevestigd door objectieve testen in de 3 maanden na inschrijving.

De studie zal worden ontworpen om het aantal gevallen van trombo-embolische ziekte en overlijden als gevolg van trombo-embolische ziekte in het normale cohort tijdens de follow-upperiode van drie maanden te schatten. Een exact 95%-betrouwbaarheidsinterval dat een VTE-percentage van 3% uitsluit, zal worden gedefinieerd als klinisch aanvaardbaar, in overeenstemming met eerdere onderzoeken naar DVT-diagnose.

Beoordeling van de resultaten:

Een panel van drie onafhankelijke artsen met gevestigde expertise op het gebied van veneuze trombo-embolie zal worden benoemd om alle vermoedelijke voorvallen van VTE en alle diagnostische tests voor VTE tijdens de follow-upperiode te beoordelen. Gewone meerderheid lost geschillen op.

Methodologische problemen en voorkoming van bias Door opeenvolgende patiënten in het onderzoek op te nemen, wordt selectiebias voorkomen. Om vertekening tijdens de eerste testperiode te voorkomen, hebben we vooraf gedefinieerde criteria opgesteld voor negatieve en positieve onderzoeken. Verder diagnostisch onderzoek bij patiënten met negatieve resultaten zal niet worden uitgevoerd, tenzij dit wordt voorgeschreven door vervolgevaluatie. Patiënten in de observatiecohorten zullen niet worden behandeld en therapie zal worden gegeven aan alle patiënten met positieve resultaten. Diagnostische verdenking wordt vermeden door objectief alle patiënten te testen die tijdens de follow-up terugkomen met symptomen of tekenen die wijzen op diepe veneuze trombose of longembolie. Interpretatiebias zal worden vermeden door onafhankelijke interpretatie te verkrijgen van vervolgonderzoek bij patiënten met verdenking op ziekte. De tolk is blind voor de resultaten van de eerste echografie en het cohort waartoe de patiënt behoort. Alle sterfgevallen worden onafhankelijk beoordeeld. De beoordelaar zal blind zijn voor het cohort waartoe de patiënt behoort. De vertrouwelijkheid van de patiënt zal worden gehandhaafd door het patiëntenidentiteitslogboek gescheiden te houden van de database, die alleen unieke numerieke identificatiegegevens zal gebruiken. Volledige gegevensregistratie wordt gegarandeerd door vergelijking van het inschrijvingslogboek en de database door een onafhankelijke beoordelaar.

Statistische analyse en steekproefomvang

Beschrijvende statistieken voor leeftijd, geslacht, symptomen bij presentatie (pijn, gevoeligheid, duur van de symptomen), klinische aandoeningen (recente operatie, recente ziekenhuisopname, kanker, congestief hartfalen, recente immobilisatie, recente bevalling, cellulitis, oppervlakkige flebitis en familiegeschiedenis van trombo-embolische ziekte) en de pre-test waarschijnlijkheidsscore zal worden berekend om de onderzoekspopulatie te karakteriseren.

Het voorvalpercentage van trombo-embolische complicaties en overlijden door trombo-embolische ziekte zal worden berekend voor patiënten in de twee observatiecohorten.

Een tweezijdig betrouwbaarheidsinterval voor het aantal voorvallen (objectief geverifieerde veneuze trombo-embolie) zal voor het observatiecohort met exacte methoden worden berekend. Als dit betrouwbaarheidsinterval de algemeen aanvaarde drempelgebeurtenis van 3% uitsluit, zullen we concluderen dat de diagnostische strategie klinisch valide is.

We zullen ook de klinische kenmerken van stolsels en andere eindpunten beschrijven wanneer die gegevens beschikbaar zijn.

De steekproefomvang van 193 patiënten die aan de geschiktheidscriteria voldoen, werd zo gekozen dat een exact betrouwbaarheidsinterval van 95% een voorvalpercentage van veneuze trombo-embolie in het observatiecohort van 3% zou uitsluiten. Het uitsluiten van een voorvalpercentage van 3% is de algemeen aanvaarde norm volgens welke diagnostische strategieën klinisch aanvaardbaar worden geacht.