Enkelt omfattende ultralyd for at udelukke DVT hos højrisikopatienter

Design: Prospektivt klinisk kohortestudie.

Patienter: 193 sekventielt indskrevne patienter evalueret for mistanke om symptomatisk dyb venetrombose i benet, rapporterende til LDS Hospital eller Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory. Karteknikere vil screene patienter for adgang til undersøgelsen med et simpelt spørgeskema. De, der opfylder screeningskriterierne, vil derefter blive interviewet af undersøgelseskoordinatoren for at bekræfte, at de opfylder inklusionskriterierne, ikke har nogen udelukkelser og giver informeret samtykke.

Demografiske og sygehistorieoplysninger:

Undersøgelsens kliniske variabler er hentet fra enroller-interviewet og elektronisk journal ved indrejsen og inkluderet i en computeriseret klinisk database. De omfatter alder, køn, vægt, inklusions- og eksklusionskriterier og klinisk information, der er nødvendig for at skabe den kliniske score før test. Demografiske oplysninger og grundlæggende biometri (køn, højde, vægt, benomkreds) vil blive indhentet og registreret af studiekoordinatoren. Dokumenter om informeret samtykke vil blive indhentet og opbevaret i overensstemmelse med retningslinjerne for Institutional Review Board. Alle kvindelige patienter vil gennemgå urin- eller serumgraviditetstest før studiestart.

Målinger: En forskningskliniker vil udføre en kort klinisk vurdering, der er specifik for at bestemme præ-test sandsynligheden for DVT forud for evaluering med diagnostiske test. Dette formaliserede scoringssystem er blevet valideret i en tidligere undersøgelse. Patienter med en klinisk score på "DVT usandsynlig" vil gennemgå omfattende duplex ultralyd. Hvis det er normalt, vil patienterne blive fulgt for kliniske hændelser som beskrevet nedenfor.

Patienter, der ikke er undersøgt (som omfatter en gruppe med lavere prætestsandsynlighed for DVT) vil gå videre til diagnostisk testning og yderligere pleje af den henvisende læge. Demografisk information vil blive brugt i de beskrivende dele af undersøgelsen for at påvise risikoprævalens, men patienter vil ikke blive fulgt for kliniske resultater.

Scoringssystemet til at bestemme prætestsandsynlighed er det, der er beskrevet af Wells et al. Patienter med en score svarende til "DVT Unlikely" vil blive testet og behandlet i henhold til de behandlende klinikere og følges ikke for resultater.

Omfattende, real-time B-mode ultralyd med farve Doppler analyse (CDU) vil blive udført på patienter med en præ-test sandsynlighed for "DVT Sandsynligvis."

En standardiseret teknik vil blive brugt til CDU eksamen. Kompressibiliteten af ​​venerne vil blive vurderet. Resultaterne vil blive kategoriseret som normale, hvis alle afbildede venøse segmenter er fuldt komprimerbare, som unormale, hvis et ikke-komprimerbart segment er identificeret, eller som utilstrækkelige til fortolkning.

Tolkning vil blive udført af erfarne karkirurgiske medarbejdere i henhold til protokoller, der i øjeblikket er i brug på LDS Hospital og Intermountain Medical Center. Fundene vil blive redigeret til specifikke datafelter af den tolkende kirurg i henhold til en formular, der er genereret til dette formål. Skemaet vil blive udfyldt af tolkekirurgen og tilføjet patientlogbogen til indtastning i databasen af ​​dataindtastningsassistenten.

Interobservatørvariabilitet vil blive begrænset ved at bruge a priori-kriterier for en positiv og negativ undersøgelse og ved kun at bruge tolke, der er privilegeret af Intermountain Healthcare til at fortolke vaskulære undersøgelser, som har betydelig erfaring og ekspertise. Interobservatør-enigheden for denne teknik har vist sig at være høj.

Hvis resultatet af initial CDU er normalt (ingen DVT identificeret), vil antikoagulering blive tilbageholdt, uanset symptomer.

Hvis resultatet af testen er unormalt (DVT identificeret), vil antikoagulering blive givet, medmindre det er kontraindiceret i henhold til etablerede protokoller.

Emner, hvis resultater er klassificeret som utilstrækkelige til fortolkning, vil have logførte årsager og blive udelukket fra analyse. De vil modtage yderligere styring efter vagtlægens skøn.

Langtidsopfølgning Patienter i observationskohorten (negativ CDU) vil gennemgå tre måneders klinisk opfølgning, en strategi, der bruges i mange diagnostiske forsøg for DVT. Patienter vil blive instrueret i straks at vende tilbage til vores akutmodtagelse, hvis de har symptomer eller tegn på venøs trombose eller lungeemboli. En tromboembolisk sygdomsspecialist vil vurdere dem efter 3 måneder ved telefoninterview.

Ved opfølgningsvurderingen vil der blive taget en intervalanamnese med vægt på specifikke symptomer (herunder bensmerter, ømhed og hævelse, brystsmerter, dyspnø, hæmoptyse og synkope), indlæggelse, intervalevaluering for DVT eller PE og brug af antikoagulantia . For alle patienter, der dør, vil dødsårsagen blive fastlagt ud fra obduktion eller ved uafhængig klinisk gennemgang, hvis obduktion ikke kan opnås.

Resultaterne af den opfølgende vurdering vil blive indtastet på et datablad af den vurderende kliniker, der er oprettet til dette formål. Dette ark vil blive tilføjet til logbogen af ​​studiekoordinatoren og information tilføjet til databasen af ​​dataindtastningsassistenten. Den vurderende kliniker vil henvise patienter til passende test for tromboembolisk sygdom baseret på klinisk mistanke. Patienter, der mistænkes for at have dyb venetrombose, vil blive henvist til kompressionsultralyd. Hvis CDU er unormal, vil patienterne blive behandlet med antikoaguleringsterapi. Hvis det er normalt, vil patienter blive henvist til venografi (den nuværende guldstandard-test) for at udelukke diagnosen DVT. Patienter, der mistænkes for at have lungeemboli, vil gennemgå objektiv test med ventilation-perfusion lungescanning og, hvis indiceret, lungeangiografi eller højopløsnings computertomografi. Kvalificerede læger, der er blindet for forsøgspersonens kohorte, vil udføre fortolkning af alle test.

Vigtigste resultatmål og statistiske sammenligninger:

Primært resultatmål vil være venøs trombose, lungeemboli (VTE) og død fra tromboembolisk sygdom under opfølgning bekræftet ved objektiv test i de 3 måneder efter indskrivning.

Undersøgelsen vil blive designet til at estimere hændelsesraten for tromboembolisk sygdom og død, der kan tilskrives tromboembolisk sygdom i den normale kohorte i løbet af den tre måneder lange opfølgningsperiode. Et nøjagtigt 95 % konfidensinterval, der udelukker en rate af VTE på 3 %, vil blive defineret som klinisk acceptabelt i overensstemmelse med tidligere forsøg med DVT-diagnose.

Bedømmelse af resultater:

Et panel bestående af tre uafhængige læger med etableret ekspertise i venøs tromboemboli vil blive udpeget til at bedømme alle formodede hændelser af VTE og alle diagnostiske tests for VTE, der forekommer i opfølgningsperioden. Simpelt flertal vil løse tvister.

Metodiske spørgsmål og undgåelse af skævhed Indtastning af fortløbende patienter i undersøgelsen vil undgå selektionsbias. For at undgå bias under den indledende testperiode har vi etableret foruddefinerede kriterier for negative og positive undersøgelser. Yderligere diagnostisk testning på patienter med negative resultater vil ikke blive foretaget, medmindre det er dikteret af opfølgende evaluering. Patienter i observationskohorterne vil ikke blive behandlet, og terapi vil blive givet til alle patienter med positive resultater. Diagnostisk mistanke bias vil blive undgået ved objektivt at teste alle patienter, der vender tilbage under opfølgningen med symptomer eller tegn, der tyder på dyb venetrombose eller lungeemboli. Fortolkningsbias vil blive undgået ved at opnå uafhængig fortolkning af opfølgende test hos patienter med mistanke om sygdom. Tolken vil blive blindet over for resultaterne af den indledende ultralyd og den kohorte, som patienten tilhører. Alle dødsfald vil blive gennemgået uafhængigt. Bedømmeren vil blive blindet over for den kohorte, som patienten tilhører. Patienthemmeligheden vil blive opretholdt ved at holde patientidentitetsloggen adskilt fra databasen, som kun vil bruge unikke numeriske identifikatorer. Fuldstændig datasporing vil blive sikret ved sammenligning af tilmeldingslog og database af uafhængig korrekturlæser.

Statistisk analyse og prøvestørrelse

Beskrivende statistik for alder, køn, symptomer ved præsentation (smerte, ømhed, varighed af symptomer), kliniske tilstande (nylig operation, nylig indlæggelse, cancer, kongestiv hjertesvigt, nylig immobilisering, nylig fødsel, cellulitis, overfladisk flebitis og tromboembolisk familiehistorie sygdom), og prætestsandsynlighedsscore vil blive beregnet for at karakterisere undersøgelsespopulationen.

Hændelsesraten for tromboemboliske komplikationer og død som følge af tromboembolisk sygdom vil blive beregnet for patienter i de to observationskohorter.

Et tosidet konfidensinterval for hændelsesraten (objektivt verificeret venøs tromboemboli) vil blive beregnet for observationskohorten ved hjælp af nøjagtige metoder. Hvis dette konfidensinterval udelukker den almindeligt accepterede tærskelhændelsesrate på 3 %, vil vi konkludere, at den diagnostiske strategi er klinisk gyldig.

Vi vil også beskrive de kliniske karakteristika af blodpropper og andre endepunkter, når disse data er tilgængelige.

Prøvestørrelsen på 193 patienter, der opfylder kriterierne for berettigelse, blev valgt således, at et nøjagtigt 95 % konfidensinterval ville udelukke en hændelsesrate for venøs tromboembolisme i observationskohorten på 3 %. Udelukkelse af en hændelsesrate på 3 % er den almindeligt accepterede standard, hvorved diagnostiske strategier anses for at være klinisk acceptable.