Enkelt omfattende ultralyd for å utelukke DVT hos høyrisikopasienter

Design: Prospektiv klinisk kohortstudie.

Pasienter: 193 sekvensielt innrullerte pasienter evaluert for mistenkt symptomatisk dyp venetrombose i benet, rapportert til LDS Hospital eller Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory. Karteknikere vil screene pasienter for studiestart med et enkelt spørreskjema. De som oppfyller screeningskriteriene vil deretter bli intervjuet av studiekoordinatoren for å bekrefte at de oppfyller inklusjonskriteriene, har ingen ekskluderinger og gir informert samtykke.

Demografisk og medisinsk historieinformasjon:

Studiens kliniske variabler hentes fra deltakerintervjuet og elektronisk journal ved innreise og inkluderes i en datastyrt klinisk database. De inkluderer alder, kjønn, vekt, inklusjons- og eksklusjonskriterier og klinisk informasjon som er nødvendig for å lage den kliniske poengsummen før testen. Demografisk informasjon og grunnleggende biometri (kjønn, høyde, vekt, benomkrets) vil bli innhentet og registrert av studiekoordinator. Informert samtykkedokumenter vil bli innhentet og lagret i henhold til retningslinjene til Institutional Review Board. Alle kvinnelige pasienter vil gjennomgå urin- eller serumgraviditetstesting før studiestart.

Målinger: En forskningskliniker vil utføre en kort klinisk vurdering spesifikk for å bestemme sannsynligheten for DVT før testing før evaluering med diagnostiske tester. Dette formaliserte skåringssystemet har blitt validert i en tidligere studie. Pasienter med en klinisk score på "DVT usannsynlig" vil gjennomgå omfattende dupleks ultralyd. Hvis det er normalt, vil pasienter bli fulgt for kliniske hendelser som beskrevet nedenfor.

Pasienter som ikke er studert (som omfatter en gruppe med lavere sannsynlighet for DVT før test) vil gå videre til diagnostisk testing og videre behandling av henvisende lege. Demografisk informasjon vil bli brukt i de beskrivende delene av studien for å demonstrere risikoprevalens, men pasienter vil ikke bli fulgt for klinisk utfall.

Poengsystemet for å bestemme pre-test sannsynlighet er det beskrevet av Wells et al. Pasienter med en skår som tilsvarer "DVT Unlikely" vil bli testet og behandlet i henhold til behandlende klinikere, og blir ikke fulgt for utfall.

Omfattende, sanntids B-modus ultrasonografi med fargedoppleranalyse (CDU) vil bli utført på pasienter med en pre-test sannsynlighet for "DVT Likely."

En standardisert teknikk vil bli brukt for CDU-eksamen. Kompressibiliteten til venene vil bli vurdert. Resultatene vil bli kategorisert som normale hvis alle avbildede venøse segmenter er fullt komprimerbare, som unormale hvis et ikke-komprimerbart segment er identifisert, eller som utilstrekkelig for tolkning.

Tolking vil bli utført av erfarne karkirurgiske ansatte i henhold til protokoller som for tiden er i bruk ved LDS Hospital og Intermountain Medical Center. Funnene vil bli redigert til spesifikke datafelt av tolkekirurgen i henhold til et skjema som er generert for dette formålet. Skjemaet fylles ut av tolkekirurgen og legges til pasientloggboken for innføring i databasen av dataregistreringsassistenten.

Interobservatørvariabilitet vil begrenses ved å bruke a priori-kriterier for en positiv og negativ studie og ved å bruke kun tolker privilegert av Intermountain Healthcare til å tolke vaskulære studier, som har betydelig erfaring og ekspertise. Interobservatøravtalen for denne teknikken har vist seg å være høy.

Hvis resultatet av initial CDU er normalt (ingen DVT identifisert), vil antikoagulasjon bli holdt tilbake, uavhengig av symptomer.

Hvis resultatet av testen er unormalt (DVT identifisert), vil antikoagulasjon gis med mindre kontraindisert, i henhold til etablerte protokoller.

Emner hvis resultater er klassifisert som utilstrekkelige for tolkning, vil ha årsaker loggført og ekskludert fra analyse. De vil få videre ledelse i henhold til akuttlegens skjønn.

Langtidsoppfølging Pasienter i observasjonskohorten (negativ CDU) vil gjennomgå tre måneders klinisk oppfølging, en strategi som brukes i mange diagnostiske studier for DVT. Pasienter vil bli bedt om å returnere umiddelbart til vår akuttmottak dersom de har symptomer eller tegn på venøs trombose eller lungeemboli. En tromboembolisk sykdomsspesialist vil vurdere dem ved 3 måneder ved telefonintervju.

Ved oppfølgingsvurderingen vil det bli tatt intervallanamnese med vekt på spesifikke symptomer (inkludert smerter i bena, ømhet og hevelse, brystsmerter, dyspné, hemoptyse og synkope), sykehusinnleggelse, intervallevaluering for DVT eller PE og bruk av antikoagulantia. . For alle pasienter som dør, vil dødsårsaken bli fastslått ved obduksjon eller ved uavhengig klinisk gjennomgang dersom obduksjon ikke kan oppnås.

Resultatene av oppfølgingsvurderingen vil bli lagt inn på et datablad av den vurderende klinikeren som er opprettet for dette formålet. Dette arket vil bli lagt til loggboken av studiekoordinator og informasjon lagt til databasen av dataregistreringsansvarlig. Den vurderende klinikeren vil henvise pasienter til passende testing for tromboembolisk sykdom basert på klinisk mistanke. Pasienter som mistenkes for å ha dyp venetrombose vil bli henvist til kompresjonsultralyd. Hvis CDU er unormal, vil pasientene bli behandlet med antikoagulasjonsbehandling. Hvis det er normalt, vil pasienter bli henvist til venografi (gjeldende gullstandardtest) for å utelukke diagnosen DVT. Pasienter som mistenkes for å ha lungeemboli vil gjennomgå objektiv testing med ventilasjons-perfusjonslungeskanning og, hvis indisert, lungeangiografi eller høyoppløselig datatomografi. Kvalifiserte leger som er blindet for fagets kohort vil utføre tolkning av alle tester.

Hovedresultatmål og statistiske sammenligninger:

Primært utfallsmål vil være venøs trombose, lungeemboli (VTE) og død av tromboembolisk sykdom under oppfølging bekreftet ved objektiv testing i 3 måneder etter innmelding.

Studien vil bli utformet for å estimere hendelsesraten for tromboembolisk sykdom og død som kan tilskrives tromboembolisk sykdom i den normale kohorten i løpet av den tre måneder lange oppfølgingsperioden. Et eksakt 95 % konfidensintervall som ekskluderer en rate av VTE på 3 % vil bli definert som klinisk akseptabelt, i samsvar med tidligere studier av DVT-diagnose.

Bedømmelse av resultater:

Et panel av tre uavhengige leger med etablert ekspertise innen venøs tromboemboli vil bli navngitt for å bedømme alle mistenkte hendelser av VTE og alle diagnostiske tester for VTE som oppstår i oppfølgingsperioden. Enkelt flertall vil løse tvister.

Metodiske problemstillinger og unngåelse av skjevhet Ved å legge inn påfølgende pasienter i studien vil seleksjonsskjevhet unngås. For å unngå skjevhet under den første testperioden, har vi etablert forhåndsdefinerte kriterier for negative og positive studier. Ytterligere diagnostiske tester på pasienter med negative resultater vil ikke bli utført med mindre det er diktert av oppfølgingsevaluering. Pasienter i observasjonskohortene vil ikke bli behandlet og terapi vil bli gitt til alle pasienter med positive resultater. Diagnostisk mistankeskjevhet vil unngås ved objektiv testing av alle pasienter som kommer tilbake under oppfølging med symptomer eller tegn som tyder på dyp venetrombose eller lungeemboli. Tolkningsbias vil unngås ved å oppnå uavhengig tolkning av oppfølgingstesting hos pasienter med mistanke om sykdom. Tolken vil bli blindet for resultatene av den første ultralyden og kohorten som pasienten tilhører. Alle dødsfall vil bli vurdert uavhengig. Granskeren vil bli blindet for kohorten som pasienten tilhører. Pasientkonfidensialitet vil bli opprettholdt ved å holde pasientidentitetsloggen atskilt fra databasen, som kun vil bruke unike numeriske identifikatorer. Fullstendig datasporing vil bli sikret ved sammenligning av registreringslogg og database av uavhengig anmelder.

Statistisk analyse og prøvestørrelse

Beskrivende statistikk for alder, kjønn, symptomer ved presentasjon (smerte, ømhet, varighet av symptomer), kliniske tilstander (nylig operasjon, nylig sykehusinnleggelse, kreft, kongestiv hjertesvikt, nylig immobilisering, nylig fødsel, cellulitt, overfladisk flebitt og familiehistorie med tromboemboliske sykdom) og sannsynlighetsscore før test vil bli beregnet for å karakterisere studiepopulasjonen.

Hendelsesraten for tromboemboliske komplikasjoner og død fra tromboembolisk sykdom vil bli beregnet for pasienter i de to observasjonskohortene.

Et tosidig konfidensintervall for hendelsesraten (objektivt verifisert venøs tromboemboli) vil bli beregnet for observasjonskohorten ved hjelp av eksakte metoder. Hvis dette konfidensintervallet ekskluderer den allment aksepterte terskelhendelsesraten på 3 %, vil vi konkludere med at den diagnostiske strategien er klinisk gyldig.

Vi vil også beskrive de kliniske egenskapene til blodpropper og andre endepunkter når disse dataene er tilgjengelige.

Prøvestørrelsen på 193 pasienter som oppfyller kvalifikasjonskriteriene ble valgt slik at et eksakt 95 % konfidensintervall ville ekskludere en hendelsesrate for venøs tromboembolisme i observasjonsgruppen på 3 %. Å ekskludere en hendelsesrate på 3 % er den allment aksepterte standarden som diagnostiske strategier anses som klinisk akseptable.