Ultrasonido integral único para descartar TVP en pacientes de alto riesgo

Diseño: Estudio prospectivo de cohortes clínicas.

Pacientes: 193 pacientes reclutados secuencialmente evaluados por sospecha de trombosis venosa profunda sintomática de la pierna, que se reportaron al Hospital LDS o al Laboratorio Vascular Periférico del Centro Médico Intermountain. Los técnicos vasculares evaluarán a los pacientes para ingresar al estudio con un cuestionario simple. Aquellos que cumplan con los criterios de selección serán entrevistados por el coordinador del estudio para verificar que cumplan con los criterios de inclusión, que no tengan exclusiones y que brinden su consentimiento informado.

Información demográfica y de historial médico:

Las variables clínicas del estudio se obtienen de la entrevista con el reclutador y de la historia clínica electrónica al momento del ingreso y se incluyen en una base de datos clínica computarizada. Incluyen la edad, el sexo, el peso, los criterios de inclusión y exclusión y la información clínica necesaria para crear la puntuación clínica previa a la prueba. El coordinador del estudio obtendrá y registrará la información demográfica y biométrica básica (sexo, altura, peso, circunferencia de la pierna). Los documentos de consentimiento informado se obtendrán y almacenarán de acuerdo con las políticas de la Junta de Revisión Institucional. Todas las pacientes se someterán a pruebas de embarazo en orina o suero antes de ingresar al estudio.

Mediciones: un médico de investigación realizará una breve evaluación clínica específica para determinar la probabilidad de TVP previa a la prueba antes de la evaluación con pruebas de diagnóstico. Este sistema de puntuación formalizado ha sido validado en un estudio anterior. Los pacientes con una puntuación clínica de "TVP improbable" se someterán a una ultrasonografía dúplex completa. Si es normal, los pacientes serán seguidos por eventos clínicos como se describe a continuación.

Los pacientes no estudiados (que comprenden un grupo con menor probabilidad de TVP previa a la prueba) pasarán a pruebas de diagnóstico y atención adicional por parte del médico remitente. La información demográfica se utilizará en las partes descriptivas del estudio para demostrar la prevalencia del riesgo, pero no se realizará un seguimiento de los resultados clínicos de los pacientes.

El sistema de puntuación para determinar la probabilidad previa a la prueba es el descrito por Wells et al. Los pacientes con una puntuación correspondiente a "TVP improbable" serán examinados y tratados de acuerdo con los médicos tratantes, y no se les dará seguimiento para conocer los resultados.

Se realizará una ultrasonografía completa en modo B en tiempo real con análisis Doppler color (CDU) en pacientes con una probabilidad previa a la prueba de "probable TVP".

Se utilizará una técnica estandarizada para el examen CDU. Se evaluará la compresibilidad de las venas. Los resultados se clasificarán como normales si todos los segmentos venosos fotografiados son completamente comprimibles, como anormales si se identifica un segmento no comprimible o como inadecuados para la interpretación.

La interpretación será realizada por personal experimentado en cirugía vascular de acuerdo con los protocolos actualmente en uso en LDS Hospital e Intermountain Medical Center. Los hallazgos serán redactados en campos de datos específicos por el cirujano intérprete de acuerdo con un formulario generado para este propósito. El formulario será completado por el cirujano intérprete y agregado al registro del paciente para que el empleado de entrada de datos lo ingrese en la base de datos.

La variabilidad entre observadores se limitará mediante el uso de criterios a priori para un estudio positivo y negativo y mediante el uso exclusivo de intérpretes privilegiados por Intermountain Healthcare para interpretar los estudios vasculares, que tienen experiencia y conocimientos sustanciales. Se ha encontrado que la concordancia entre observadores para esta técnica es alta.

Si el resultado de la CDU inicial es normal (no se identifica TVP), se suspenderá la anticoagulación, independientemente de los síntomas.

Si el resultado de la prueba es anormal (identificación de TVP), se administrará anticoagulación a menos que esté contraindicado, de acuerdo con los protocolos establecidos.

Los sujetos cuyos resultados se clasifiquen como inadecuados para la interpretación tendrán las razones registradas y serán excluidos del análisis. Recibirán un tratamiento adicional según el criterio del médico de urgencias.

Seguimiento a largo plazo Los pacientes en la cohorte de observación (CDU negativa) se someterán a tres meses de seguimiento clínico, una estrategia utilizada en muchos ensayos de diagnóstico para la TVP. Se indicará a los pacientes que regresen de inmediato a nuestro departamento de emergencias si tienen síntomas o signos de trombosis venosa o embolia pulmonar. Un especialista en enfermedad tromboembólica les valorará a los 3 meses mediante entrevista telefónica.

En la evaluación de seguimiento, se tomará un historial de intervalos con énfasis en síntomas específicos (incluyendo dolor en las piernas, sensibilidad e hinchazón, dolor torácico, disnea, hemoptisis y síncope), hospitalización, evaluación de intervalos para TVP o EP y uso de anticoagulantes. . Para todos los pacientes que mueren, la causa de la muerte se determinará a partir de la autopsia o mediante una revisión clínica independiente si no se puede obtener la autopsia.

Los resultados de la evaluación de seguimiento serán ingresados ​​en una hoja de datos por el médico evaluador creado para este propósito. El coordinador del estudio agregará esta hoja al libro de registro y el empleado de ingreso de datos agregará la información a la base de datos. El médico evaluador derivará a los pacientes para las pruebas apropiadas de enfermedad tromboembólica en función de la sospecha clínica. Los pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda serán derivados para una ecografía de compresión. Si la CDU es anormal, los pacientes serán tratados con terapia anticoagulante. Si es normal, los pacientes serán remitidos para una venografía (la prueba estándar de oro actual) para excluir el diagnóstico de TVP. Los pacientes con sospecha de embolia pulmonar se someterán a pruebas objetivas con gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión y, si está indicado, angiografía pulmonar o tomografía computarizada de alta resolución. Los médicos calificados que ignoran la cohorte del sujeto realizarán la interpretación de todas las pruebas.

Principales medidas de resultado y comparaciones estadísticas:

La medida de resultado primaria será la trombosis venosa, la embolia pulmonar (TEV) y la muerte por enfermedad tromboembólica durante el seguimiento confirmado por pruebas objetivas en los 3 meses posteriores a la inscripción.

El estudio se diseñará para estimar la tasa de eventos de enfermedad tromboembólica y muerte atribuible a la enfermedad tromboembólica en la cohorte normal durante el período de seguimiento de tres meses. Un intervalo de confianza exacto del 95 % que excluya una tasa de TEV del 3 % se definirá como clínicamente aceptable, de acuerdo con ensayos previos de diagnóstico de TVP.

Adjudicación de resultados:

Se nombrará un panel de tres médicos independientes con experiencia establecida en tromboembolismo venoso para adjudicar todos los eventos sospechosos de TEV y todas las pruebas de diagnóstico de TEV que se produzcan durante el período de seguimiento. La mayoría simple resolverá las disputas.

Cuestiones metodológicas y evitación de sesgos El ingreso de pacientes consecutivos en el estudio evitará el sesgo de selección. Para evitar sesgos durante el período de prueba inicial, hemos establecido criterios predefinidos para estudios negativos y positivos. No se realizarán más pruebas de diagnóstico en pacientes con resultados negativos a menos que lo dicte una evaluación de seguimiento. Los pacientes de las cohortes de observación no recibirán tratamiento y se administrará terapia a todos los pacientes con resultados positivos. El sesgo de sospecha diagnóstica se evitará evaluando objetivamente a todos los pacientes que regresan durante el seguimiento con síntomas o signos sugestivos de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. El sesgo de interpretación se evitará mediante la obtención de una interpretación independiente de las pruebas de seguimiento en pacientes con sospecha de enfermedad. El intérprete no conocerá los resultados de la ecografía inicial y la cohorte a la que pertenece el paciente. Todas las muertes serán revisadas de forma independiente. El revisor estará cegado a la cohorte a la que pertenece el paciente. La confidencialidad del paciente se mantendrá manteniendo el registro de identidad del paciente separado de la base de datos, que utilizará únicamente identificadores numéricos únicos. Se garantizará el seguimiento completo de los datos mediante la comparación del registro de inscripción y la base de datos por parte de un revisor independiente.

Análisis estadístico y tamaño de la muestra

Estadísticas descriptivas para edad, sexo, síntomas de presentación (dolor, sensibilidad, duración de los síntomas), condiciones clínicas (cirugía reciente, hospitalización reciente, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, inmovilización reciente, parto reciente, celulitis, flebitis superficial y antecedentes familiares de enfermedad tromboembólica). enfermedad) y se calculará la puntuación de probabilidad previa a la prueba para caracterizar la población de estudio.

La tasa de eventos de complicaciones tromboembólicas y muerte por enfermedad tromboembólica se calculará para los pacientes en las dos cohortes de observación.

Se calculará un intervalo de confianza bilateral para la tasa de eventos (tromboembolismo venoso objetivamente verificado) para la cohorte de observación mediante métodos exactos. Si este intervalo de confianza excluye la tasa de eventos umbral comúnmente aceptada del 3%, concluiremos que la estrategia diagnóstica es clínicamente válida.

También describiremos las características clínicas de los coágulos y otros criterios de valoración cuando esos datos estén disponibles.

El tamaño de la muestra de 193 pacientes que cumplen con los criterios de elegibilidad se eligió para que un intervalo de confianza exacto del 95 % excluyera una tasa de eventos de tromboembolismo venoso en la cohorte de observación del 3 %. Excluir una tasa de eventos del 3% es el estándar comúnmente aceptado por el cual las estrategias de diagnóstico se consideran clínicamente aceptables.