Singola ecografia completa per escludere la TVP nei pazienti ad alto rischio

Disegno: Studio clinico prospettico di coorte.

Pazienti: 193 pazienti arruolati in sequenza valutati per sospetta trombosi venosa profonda sintomatica della gamba, riferiti all'ospedale LDS o al laboratorio vascolare periferico dell'Intermountain Medical Center. I tecnici vascolari selezioneranno i pazienti per l'ingresso nello studio con un semplice questionario. Coloro che soddisfano i criteri di screening saranno quindi intervistati dal coordinatore dello studio per verificare che soddisfino i criteri di inclusione, non abbiano esclusioni e forniscano il consenso informato.

Informazioni demografiche e anamnestiche:

Le variabili cliniche dello studio sono ottenute dall'intervista dell'arruolatore e dalla cartella clinica elettronica all'ingresso e incluse in un database clinico computerizzato. Includono età, sesso, peso, criteri di inclusione ed esclusione e informazioni cliniche necessarie per creare il punteggio clinico pre-test. Le informazioni demografiche e biometriche di base (sesso, altezza, peso, circonferenza della gamba) saranno ottenute e registrate dal coordinatore dello studio. I documenti di consenso informato saranno ottenuti e archiviati secondo le politiche dell'Institutional Review Board. Tutte le pazienti di sesso femminile saranno sottoposte a test di gravidanza su urina o siero prima dell'ingresso nello studio.

Misurazioni: un medico ricercatore eseguirà una breve valutazione clinica specifica per determinare la probabilità pre-test di TVP prima della valutazione con test diagnostici. Questo sistema di punteggio formalizzato è stato convalidato in uno studio precedente. I pazienti con un punteggio clinico di "TVP improbabile" saranno sottoposti a ecografia duplex completa. Se normale, i pazienti saranno seguiti per eventi clinici come descritto di seguito.

I pazienti non studiati (comprendenti un gruppo con minore probabilità pre-test di TVP) passeranno a test diagnostici e ulteriori cure da parte del medico curante. Le informazioni demografiche saranno utilizzate nelle parti descrittive dello studio per dimostrare la prevalenza del rischio, ma i pazienti non saranno seguiti per l'esito clinico.

Il sistema di punteggio per determinare la probabilità pre-test è quello descritto da Wells et al. I pazienti con un punteggio corrispondente a "DVT improbabile" saranno testati e trattati secondo i medici curanti e non saranno seguiti per i risultati.

Verrà eseguita un'ecografia B-mode completa in tempo reale con analisi color Doppler (CDU) su pazienti con una probabilità pre-test di "probabile TVP".

Per l'esame CDU verrà utilizzata una tecnica standardizzata. Verrà valutata la compressibilità delle vene. I risultati saranno classificati come normali se tutti i segmenti venosi sottoposti a imaging sono completamente comprimibili, come anormali se viene identificato un segmento non comprimibile o come inadeguati per l'interpretazione.

L'interpretazione sarà eseguita da personale esperto di chirurgia vascolare secondo i protocolli attualmente in uso presso LDS Hospital e Intermountain Medical Center. I risultati saranno redatti in campi di dati specifici dal chirurgo interprete secondo un modulo generato a tale scopo. Il modulo sarà compilato dal chirurgo interprete e aggiunto al registro del paziente per l'inserimento nel database da parte dell'addetto all'inserimento dati.

La variabilità interosservatore sarà limitata utilizzando criteri a priori per uno studio positivo e negativo e utilizzando solo interpreti privilegiati da Intermountain Healthcare per interpretare studi vascolari, che hanno una notevole esperienza e competenza. L'accordo tra osservatori per questa tecnica è risultato essere elevato.

Se il risultato della CDU iniziale è normale (nessuna TVP identificata), l'anticoagulazione verrà sospesa, indipendentemente dai sintomi.

Se il risultato del test è anormale (TVP identificata), verrà somministrata l'anticoagulazione a meno che non sia controindicata, secondo i protocolli stabiliti.

I soggetti i cui risultati sono classificati come inadeguati per l'interpretazione avranno ragioni registrate e saranno esclusi dall'analisi. Riceveranno ulteriore gestione secondo la discrezione del medico di emergenza.

Follow-up a lungo termine I pazienti nella coorte di osservazione (CDU negativo) saranno sottoposti a tre mesi di follow-up clinico, una strategia utilizzata in molti studi diagnostici per TVP. I pazienti saranno istruiti a tornare immediatamente al nostro pronto soccorso se presentano sintomi o segni di trombosi venosa o embolia polmonare. Uno specialista in malattie tromboemboliche li valuterà a 3 mesi tramite colloquio telefonico.

Alla valutazione di follow-up, verrà raccolta una storia dell'intervallo con enfasi su sintomi specifici (inclusi dolore alle gambe, dolorabilità e gonfiore, dolore toracico, dispnea, emottisi e sincope), ricovero, valutazione dell'intervallo per TVP o EP e uso di anticoagulanti . Per tutti i pazienti che muoiono, la causa della morte sarà determinata dall'autopsia o da una revisione clinica indipendente se non è possibile ottenere l'autopsia.

I risultati della valutazione di follow-up saranno inseriti in una scheda tecnica dal medico valutatore creata a tale scopo. Questo foglio sarà aggiunto al registro dal coordinatore dello studio e le informazioni aggiunte al database dall'addetto all'inserimento dati. Il medico valutatore indirizzerà i pazienti a test appropriati per la malattia tromboembolica sulla base del sospetto clinico. I pazienti sospettati di avere una trombosi venosa profonda verranno sottoposti a ecografia compressiva. Se la CDU è anormale, i pazienti saranno trattati con terapia anticoagulante. Se normale, i pazienti verranno sottoposti a venografia (l'attuale test gold standard) per escludere la diagnosi di TVP. I pazienti sospettati di avere un'embolia polmonare saranno sottoposti a test oggettivi con scintigrafia polmonare ventilazione-perfusione e, se indicato, angiografia polmonare o tomografia computerizzata ad alta risoluzione. Medici qualificati all'oscuro della coorte del soggetto eseguiranno l'interpretazione di tutti i test.

Principali misure di esito e confronti statistici:

La misura dell'esito primario sarà la trombosi venosa, l'embolia polmonare (TEV) e la morte per malattia tromboembolica durante il follow-up confermato da test oggettivi nei 3 mesi successivi all'arruolamento.

Lo studio sarà progettato per stimare il tasso di eventi di malattia tromboembolica e morte attribuibile alla malattia tromboembolica nella coorte normale durante il periodo di follow-up di tre mesi. Un intervallo di confidenza esatto del 95% che esclude un tasso di TEV del 3% sarà definito clinicamente accettabile, in accordo con precedenti studi sulla diagnosi di TVP.

Giudizio degli esiti:

Verrà nominato un gruppo di tre medici indipendenti con consolidata esperienza nel tromboembolismo venoso per giudicare tutti gli eventi sospetti di TEV e tutti i test diagnostici per TEV che si verificano durante il periodo di follow-up. La maggioranza semplice risolverà le controversie.

Problemi metodologici e prevenzione dei bias L'inserimento di pazienti consecutivi nello studio eviterà bias di selezione. Per evitare pregiudizi durante il periodo di test iniziale, abbiamo stabilito criteri predefiniti per studi negativi e positivi. Ulteriori test diagnostici su pazienti con risultati negativi non saranno intrapresi se non dettati dalla valutazione di follow-up. I pazienti nelle coorti di osservazione non verranno trattati e la terapia verrà somministrata a tutti i pazienti con esito positivo. Il bias del sospetto diagnostico sarà evitato testando oggettivamente tutti i pazienti che ritornano durante il follow-up con sintomi o segni suggestivi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Il bias di interpretazione sarà evitato ottenendo un'interpretazione indipendente dei test di follow-up nei pazienti con sospetta malattia. L'interprete sarà all'oscuro dei risultati dell'ecografia iniziale e della coorte a cui appartiene il paziente. Tutti i decessi saranno esaminati in modo indipendente. Il revisore sarà cieco rispetto alla coorte a cui appartiene il paziente. La riservatezza del paziente verrà mantenuta mantenendo il registro dell'identità del paziente separato dal database, che utilizzerà solo identificatori numerici univoci. Il monitoraggio completo dei dati sarà assicurato dal confronto del registro delle iscrizioni e del database da parte di un revisore indipendente.

Analisi statistica e dimensione del campione

Statistiche descrittive per età, sesso, sintomi alla presentazione (dolore, dolorabilità, durata dei sintomi), condizioni cliniche (intervento chirurgico recente, ricovero ospedaliero recente, cancro, insufficienza cardiaca congestizia, immobilizzazione recente, parto recente, cellulite, flebite superficiale e storia familiare di tromboembolia malattia) e il punteggio di probabilità pre-test sarà calcolato per caratterizzare la popolazione in studio.

Il tasso di eventi di complicanze tromboemboliche e morte per malattia tromboembolica sarà calcolato per i pazienti nelle due coorti di osservazione.

Un intervallo di confidenza a due code per il tasso di eventi (tromboembolia venosa verificata oggettivamente) sarà calcolato per la coorte di osservazione con metodi esatti. Se questo intervallo di confidenza esclude il tasso di eventi soglia comunemente accettato del 3%, concluderemo che la strategia diagnostica è clinicamente valida.

Descriveremo anche le caratteristiche cliniche dei coaguli e altri endpoint quando questi dati saranno disponibili.

La dimensione del campione di 193 pazienti che soddisfano i criteri di ammissibilità è stata scelta in modo che un intervallo di confidenza esatto del 95% escludesse un tasso di eventi di tromboembolia venosa nella coorte di osservazione del 3%. L'esclusione di un tasso di eventi del 3% è lo standard comunemente accettato in base al quale le strategie diagnostiche sono ritenute clinicamente accettabili.