Pojedyncze kompleksowe badanie ultrasonograficzne w celu wykluczenia zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka

Projekt: Prospektywne kliniczne badanie kohortowe.

Pacjenci: 193 włączonych sekwencyjnie pacjentów ocenianych pod kątem podejrzenia objawowej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, zgłaszających się do szpitala LDS lub laboratorium naczyń obwodowych Intermountain Medical Center. Technicy naczyniowi będą przeprowadzać badania przesiewowe pacjentów pod kątem włączenia do badania za pomocą prostego kwestionariusza. Osoby spełniające kryteria przesiewowe zostaną następnie przesłuchane przez koordynatora badania w celu sprawdzenia, czy spełniają kryteria włączenia, nie mają wyłączeń i wyrażają świadomą zgodę.

Informacje o historii demograficznej i medycznej:

Badane zmienne kliniczne są uzyskiwane z wywiadu rejestrującego i elektronicznej dokumentacji medycznej przy wejściu i włączane do skomputeryzowanej klinicznej bazy danych. Obejmują one wiek, płeć, wagę, kryteria włączenia i wyłączenia oraz informacje kliniczne niezbędne do stworzenia oceny klinicznej przed badaniem. Dane demograficzne i podstawowe dane biometryczne (płeć, wzrost, waga, obwód nóg) będą pozyskiwane i rejestrowane przez koordynatora badania. Dokumenty dotyczące świadomej zgody będą uzyskiwane i przechowywane zgodnie z zasadami Institutional Review Board. Przed włączeniem do badania wszystkie pacjentki zostaną poddane testowi ciążowemu z moczu lub surowicy.

Pomiary: Kliniczny prowadzący badania przeprowadzi krótką ocenę kliniczną specyficzną dla określenia prawdopodobieństwa DVT przed testem przed oceną za pomocą testów diagnostycznych. Ten sformalizowany system punktacji został zweryfikowany we wcześniejszym badaniu. Pacjenci z oceną kliniczną „ZŻG mało prawdopodobna” zostaną poddani kompleksowej ultrasonografii dupleksowej. Jeśli stan jest prawidłowy, pacjenci będą obserwowani pod kątem wystąpienia zdarzeń klinicznych, jak opisano poniżej.

Pacjenci niebadani (stanowiący grupę z niższym prawdopodobieństwem DVT przed badaniem) zostaną skierowani na badania diagnostyczne i dalszą opiekę lekarza kierującego. Informacje demograficzne zostaną wykorzystane w opisowych częściach badania w celu wykazania rozpowszechnienia ryzyka, ale pacjenci nie będą obserwowani pod kątem wyników klinicznych.

System punktacji do określania prawdopodobieństwa przed testem jest opisany przez Wellsa i in. Pacjenci z wynikiem odpowiadającym „ZŻG mało prawdopodobna” zostaną przebadani i leczeni zgodnie z zaleceniami lekarzy prowadzących i nie będą obserwowani pod kątem wyników.

Kompleksowa ultrasonografia w czasie rzeczywistym w trybie B z analizą kolorowego Dopplera (CDU) zostanie przeprowadzona u pacjentów z prawdopodobieństwem przed badaniem „prawdopodobna DVT”.

Do egzaminu CDU zostanie zastosowana ustandaryzowana technika. Oceniona zostanie ściśliwość żył. Wyniki zostaną sklasyfikowane jako prawidłowe, jeśli wszystkie zobrazowane segmenty żylne są w pełni ściśliwe, jako nieprawidłowe, jeśli zostanie zidentyfikowany segment nieściśliwy, lub jako nieodpowiednie do interpretacji.

Interpretacja zostanie przeprowadzona przez doświadczony personel chirurgii naczyniowej zgodnie z protokołami stosowanymi obecnie w szpitalu LDS i Intermountain Medical Center. Wyniki zostaną zredagowane do określonych pól danych przez chirurga-interpretatora zgodnie z wygenerowanym w tym celu formularzem. Formularz zostanie wypełniony przez chirurga tłumacza i dodany do dziennika pacjenta w celu wpisania do bazy danych przez urzędnika ds. wprowadzania danych.

Zmienność między obserwatorami zostanie ograniczona dzięki zastosowaniu kryteriów a priori dla badania pozytywnego i negatywnego oraz dzięki wykorzystaniu wyłącznie tłumaczy uprzywilejowanych przez Intermountain Healthcare do interpretacji badań naczyniowych, którzy mają znaczne doświadczenie i wiedzę fachową. Stwierdzono, że zgodność między obserwatorami dla tej techniki jest wysoka.

Jeśli wynik początkowej CDU jest prawidłowy (nie zidentyfikowano DVT), antykoagulacja zostanie wstrzymana, niezależnie od objawów.

Jeśli wynik badania jest nieprawidłowy (wykryto DVT), zostanie podane leczenie przeciwzakrzepowe, o ile nie ma przeciwwskazań, zgodnie z ustalonymi protokołami.

Osoby, których wyniki zostaną sklasyfikowane jako nieodpowiednie do interpretacji, będą miały zarejestrowane przyczyny i zostaną wykluczone z analizy. Otrzymają dalsze leczenie zgodnie z uznaniem lekarza medycyny ratunkowej.

Długoterminowa obserwacja Pacjenci w kohorcie obserwacyjnej (ujemna CDU) zostaną poddani trzymiesięcznej obserwacji klinicznej, zgodnie ze strategią stosowaną w wielu badaniach diagnostycznych DVT. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby natychmiast powrócili na nasz oddział ratunkowy, jeśli wystąpią u nich objawy zakrzepicy żylnej lub zatorowości płucnej. Specjalista chorób zakrzepowo-zatorowych oceni je po 3 miesiącach przez telefon.

Podczas oceny kontrolnej zostanie zebrany wywiad dotyczący odstępu, z naciskiem na określone objawy (w tym ból nóg, tkliwość i obrzęk, ból w klatce piersiowej, duszność, krwioplucie i omdlenia), hospitalizację, ocenę odstępu w kierunku zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej oraz stosowanie leków przeciwzakrzepowych . W przypadku wszystkich pacjentów, którzy zmarli, przyczyna zgonu zostanie ustalona na podstawie sekcji zwłok lub niezależnej oceny klinicznej, jeśli nie można przeprowadzić sekcji zwłok.

Wyniki oceny uzupełniającej zostaną wpisane do arkusza danych przez klinicystę oceniającego utworzonego w tym celu. Arkusz ten zostanie dodany do dziennika przez koordynatora badania, a informacje do bazy danych przez referenta. Oceniający klinicysta skieruje pacjentów na odpowiednie badania w kierunku choroby zakrzepowo-zatorowej na podstawie podejrzenia klinicznego. Pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich będą kierowani na ultrasonografię uciskową. Jeśli CDU jest nieprawidłowe, pacjenci będą leczeni terapią przeciwkrzepliwą. Jeśli wyniki są prawidłowe, pacjenci zostaną skierowani na flebografię (aktualny złoty standard) w celu wykluczenia rozpoznania DVT. Pacjenci z podejrzeniem zatorowości płucnej zostaną poddani obiektywnym badaniom ze skanem wentylacyjno-perfuzyjnym płuc i, jeśli jest to wskazane, angiografią płucną lub tomografią komputerową o wysokiej rozdzielczości. Interpretacji wszystkich testów dokonają wykwalifikowani lekarze, którzy nie znają kohorty pacjenta.

Główne miary wyników i porównania statystyczne:

Podstawową miarą wyniku będzie zakrzepica żylna, zatorowość płucna (ŻChZZ) i zgon z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej podczas obserwacji potwierdzonej obiektywnymi testami w ciągu 3 miesięcy po włączeniu.

Badanie zostanie zaprojektowane w celu oszacowania częstości występowania choroby zakrzepowo-zatorowej i śmierci związanej z chorobą zakrzepowo-zatorową w normalnej kohorcie podczas trzymiesięcznego okresu obserwacji. Dokładny 95% przedział ufności, który wyklucza odsetek ŻChZZ wynoszący 3%, zostanie zdefiniowany jako akceptowalny klinicznie, zgodnie z wcześniejszymi próbami diagnozy DVT.

Orzeczenie wyników:

Powołany zostanie zespół trzech niezależnych lekarzy z ugruntowaną wiedzą specjalistyczną w zakresie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, który będzie oceniał wszystkie podejrzewane zdarzenia ŻChZZ i wszystkie badania diagnostyczne ŻChZZ występujące w okresie obserwacji. Zwykła większość rozstrzyga spory.

Kwestie metodologiczne i unikanie błędu systematycznego Włączanie kolejnych pacjentów do badania pozwoli uniknąć błędu selekcji. Aby uniknąć stronniczości w początkowym okresie testowym, ustaliliśmy z góry zdefiniowane kryteria badań negatywnych i pozytywnych. Dalsze testy diagnostyczne na pacjentach z wynikiem negatywnym nie będą podejmowane, chyba że będzie to podyktowane oceną kontrolną. Pacjenci w kohortach obserwacyjnych nie będą leczeni, a terapia zostanie podana wszystkim pacjentom z pozytywnym wynikiem. Błędnych podejrzeń diagnostycznych można uniknąć, obiektywnie badając wszystkich pacjentów, którzy powrócą w okresie obserwacji z objawami lub oznakami sugerującymi zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną. Można uniknąć stronniczości interpretacji, uzyskując niezależną interpretację badań kontrolnych u pacjentów z podejrzeniem choroby. Tłumacz będzie ślepy na wyniki wstępnego USG i kohortę, do której należy pacjent. Wszystkie zgony zostaną niezależnie zweryfikowane. Recenzent będzie zaślepiony na kohortę, do której należy pacjent. Poufność danych pacjenta zostanie zachowana dzięki oddzieleniu dziennika tożsamości pacjenta od bazy danych, która będzie wykorzystywać wyłącznie unikalne identyfikatory numeryczne. Pełne śledzenie danych zostanie zapewnione przez porównanie dziennika rejestracji i bazy danych przez niezależnego recenzenta.

Analiza statystyczna i wielkość próby

Statystyki opisowe dotyczące wieku, płci, objawów w momencie zgłoszenia (ból, tkliwość, czas trwania objawów), stanu klinicznego (niedawna operacja, niedawna hospitalizacja, rak, zastoinowa niewydolność serca, niedawne unieruchomienie, niedawny poród, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie żył powierzchownych i historia choroby zakrzepowo-zatorowej w rodzinie choroby), a wynik prawdopodobieństwa przed testem zostanie obliczony w celu scharakteryzowania badanej populacji.

Częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych i zgonów z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej zostanie obliczona dla pacjentów w dwóch kohortach obserwacyjnych.

Dwustronny przedział ufności dla częstości zdarzeń (obiektywnie zweryfikowana żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) zostanie obliczony dla kohorty obserwacyjnej za pomocą dokładnych metod. Jeśli ten przedział ufności wyklucza powszechnie akceptowaną progową częstość zdarzeń wynoszącą 3%, dojdziemy do wniosku, że strategia diagnostyczna jest klinicznie ważna.

Opiszemy również charakterystykę kliniczną zakrzepów i innych punktów końcowych, gdy te dane będą dostępne.

Wielkość próby 193 pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifikacji, została wybrana tak, aby dokładny 95% przedział ufności wykluczył częstość zdarzeń żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w kohorcie obserwacyjnej wynoszącej 3%. Wykluczenie częstości zdarzeń wynoszącej 3% jest powszechnie akceptowanym standardem, według którego strategie diagnostyczne są uznawane za klinicznie akceptowalne.