Однократное комплексное УЗИ для исключения ТГВ у пациентов с высоким риском

Дизайн: Проспективное клиническое когортное исследование.

Пациенты: 193 последовательно включенных пациента, обследованных на предмет подозрения на симптоматический тромбоз глубоких вен нижних конечностей, обратившихся в лабораторию периферических сосудов больницы СПД или Межгорного медицинского центра. Сосудистые техники будут проверять пациентов для включения в исследование с помощью простой анкеты. Те, кто соответствует критериям скрининга, затем будут опрошены координатором исследования, чтобы убедиться, что они соответствуют критериям включения, не имеют исключений и предоставят информированное согласие.

Демографическая и медицинская информация:

Клинические переменные исследования получают из интервью с регистратором и электронной медицинской карты при поступлении и включают в компьютеризированную клиническую базу данных. Они включают возраст, пол, вес, критерии включения и исключения, а также клиническую информацию, необходимую для создания клинической оценки перед тестом. Демографическая информация и основные биометрические данные (пол, рост, вес, окружность ног) будут получены и записаны координатором исследования. Документы об информированном согласии будут получены и храниться в соответствии с политикой Институционального наблюдательного совета. Все пациенты женского пола будут проходить тест на беременность по моче или сыворотке до включения в исследование.

Измерения: Клиницист-исследователь проведет краткую клиническую оценку, специально предназначенную для определения предтестовой вероятности ТГВ до оценки с помощью диагностических тестов. Эта формализованная система оценки была проверена в предыдущем исследовании. Пациентам с клинической оценкой «ТГВ маловероятно» будет проведено комплексное дуплексное ультразвуковое исследование. Если все в порядке, за пациентами будут наблюдать клинические проявления, как описано ниже.

Неисследованные пациенты (состоящие из группы с более низкой предтестовой вероятностью ТГВ) будут проходить диагностическое тестирование и дальнейшую помощь лечащим врачом. Демографическая информация будет использоваться в описательных частях исследования, чтобы продемонстрировать распространенность риска, но за пациентами не будет наблюдаться клинический исход.

Система подсчета очков для определения дотестовой вероятности описана Wells et al. Пациенты с оценкой, соответствующей «ТГВ маловероятно», будут обследованы и пролечены в соответствии с рекомендациями лечащего врача, и их результаты не отслеживаются.

Всеобъемлющее ультразвуковое исследование в B-режиме в режиме реального времени с цветовым допплеровским анализом (CDU) будет проводиться у пациентов с предтестовой вероятностью «Вероятность ТГВ».

Для экзамена CDU будет использоваться стандартизированная методика. Оценивается сжимаемость вен. Результаты будут классифицированы как нормальные, если все визуализированные венозные сегменты полностью сжимаемы, как ненормальные, если идентифицирован несжимаемый сегмент, или как неадекватные для интерпретации.

Интерпретация будет выполняться опытным персоналом сосудистой хирургии в соответствии с протоколами, которые в настоящее время используются в больнице СПД и медицинском центре Intermountain. Результаты будут отредактированы интерпретирующим хирургом в определенные поля данных в соответствии с формой, созданной для этой цели. Форма будет заполнена хирургом-переводчиком и добавлена ​​в журнал пациента для ввода в базу данных клерком по вводу данных.

Вариативность между исследователями будет ограничена использованием априорных критериев для положительных и отрицательных результатов исследования и использованием только интерпретаторов, допущенных Intermountain Healthcare для интерпретации сосудистых исследований, которые обладают значительным опытом и знаниями. Было обнаружено, что согласие между наблюдателями для этого метода является высоким.

Если результат первоначального CDU нормальный (ТГВ не выявлено), антикоагулянтная терапия будет отменена, независимо от симптомов.

Если результат тестирования ненормальный (выявлен ТГВ), будет назначена антикоагулянтная терапия, если она не противопоказана, в соответствии с установленными протоколами.

Субъекты, чьи результаты классифицируются как неадекватные для интерпретации, будут зарегистрированы по причинам и исключены из анализа. Они получат дальнейшее лечение по усмотрению врача скорой помощи.

Долгосрочное наблюдение Пациенты в когорте наблюдения (отрицательный ХДС) будут подвергаться клиническому наблюдению в течение трех месяцев, стратегия, используемая во многих диагностических исследованиях ТГВ. Пациентам будет рекомендовано немедленно вернуться в наше отделение неотложной помощи, если у них появятся симптомы или признаки венозного тромбоза или легочной эмболии. Специалист по тромбоэмболическим заболеваниям оценит их через 3 месяца по телефону.

При последующем наблюдении будет собираться анамнез с акцентом на конкретные симптомы (включая боль в ногах, болезненность и припухлость, боль в груди, одышку, кровохарканье и обмороки), госпитализацию, интервальную оценку ТГВ или ТЭЛА и использование антикоагулянтов. . Для всех пациентов, которые умирают, причина смерти будет установлена ​​на основании вскрытия или независимой клинической экспертизы, если вскрытие невозможно.

Результаты последующей оценки будут внесены в лист данных оценивающим клиницистом, созданным для этой цели. Этот лист будет добавлен в журнал координатором исследования, а информация добавлена ​​в базу данных клерком по вводу данных. Оценивающий клиницист направит пациентов для соответствующего тестирования на тромбоэмболическое заболевание на основании клинического подозрения. Пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен направляют на компрессионное УЗИ. Если ХДС ненормальный, пациентам будет назначена антикоагулянтная терапия. Если все в норме, пациенты будут направлены на венографию (текущий золотой стандарт теста), чтобы исключить диагноз ТГВ. Пациентам с подозрением на легочную эмболию проводят объективное обследование с вентиляционно-перфузионным сканированием легких и, при наличии показаний, легочной ангиографией или компьютерной томографией высокого разрешения. Квалифицированные врачи, не имеющие представления о когорте испытуемых, будут выполнять интерпретацию всех тестов.

Основные показатели результатов и статистические сравнения:

Первичным показателем исхода будет венозный тромбоз, легочная эмболия (ВТЭ) и смерть от тромбоэмболической болезни во время последующего наблюдения, подтвержденного объективным тестированием в течение 3 месяцев после включения.

Исследование будет разработано для оценки частоты тромбоэмболических заболеваний и смертности, связанной с тромбоэмболическими заболеваниями, в нормальной когорте в течение трехмесячного периода наблюдения. Точный 95% доверительный интервал, который исключает частоту ВТЭ 3%, будет определен как клинически приемлемый в соответствии с предыдущими исследованиями диагностики ТГВ.

Подведение итогов:

Группа из трех независимых врачей с признанным опытом в области венозной тромбоэмболии будет назначена для вынесения решений по всем подозреваемым событиям ВТЭ и всем диагностическим тестам на ВТЭ, проведенным в течение периода наблюдения. Простое большинство разрешает споры.

Методологические вопросы и недопущение систематической ошибки Включение в исследование последовательных пациентов позволит избежать систематической ошибки при отборе. Чтобы избежать предвзятости в течение начального периода тестирования, мы установили заранее определенные критерии для отрицательных и положительных исследований. Дальнейшее диагностическое тестирование пациентов с отрицательными результатами не будет проводиться, если это не будет продиктовано последующей оценкой. Пациенты в когортах наблюдения не будут лечиться, и терапия будет назначена всем пациентам с положительными результатами. Предвзятость диагностического подозрения можно избежать путем объективного тестирования всех пациентов, которые возвращаются во время последующего наблюдения с симптомами или признаками, указывающими на тромбоз глубоких вен или легочную эмболию. Предвзятости интерпретации можно избежать, получая независимую интерпретацию последующего тестирования у пациентов с подозрением на заболевание. Переводчик будет ослеплен результатами первоначального УЗИ и когортой, к которой принадлежит пациент. Все случаи смерти будут рассматриваться независимо. Рецензент будет ослеплен относительно когорты, к которой принадлежит пациент. Конфиденциальность пациентов будет поддерживаться путем хранения журнала идентификации пациентов отдельно от базы данных, в которой будут использоваться только уникальные числовые идентификаторы. Полное отслеживание данных будет обеспечено путем сравнения журнала регистрации и базы данных независимым рецензентом.

Статистический анализ и размер выборки

Описательная статистика по возрасту, полу, симптомам при поступлении (боль, болезненность, продолжительность симптомов), клиническим состояниям (недавняя операция, недавняя госпитализация, рак, застойная сердечная недостаточность, недавняя иммобилизация, недавние роды, флегмона, поверхностный флебит и семейный анамнез тромбоэмболических заболевания), и будет рассчитана оценка вероятности до тестирования, чтобы охарактеризовать изучаемую популяцию.

Частота тромбоэмболических осложнений и смертей от тромбоэмболических заболеваний будет рассчитана для пациентов двух групп наблюдения.

Двусторонний доверительный интервал для частоты событий (объективно подтвержденная венозная тромбоэмболия) будет рассчитан для когорты наблюдения точными методами. Если этот доверительный интервал исключает общепринятую пороговую частоту событий 3%, мы делаем вывод, что диагностическая стратегия является клинически обоснованной.

Мы также опишем клинические характеристики тромбов и другие конечные точки, когда эти данные будут доступны.

Размер выборки из 193 пациентов, отвечающих критериям отбора, был выбран таким образом, чтобы точный 95% доверительный интервал исключал частоту событий венозной тромбоэмболии в когорте наблюдения 3%. Исключение частоты событий 3% является общепринятым стандартом, согласно которому диагностические стратегии считаются клинически приемлемыми.